L’orthopédie n’est pas à la traîne dans la mutation vers l’ambulatoire. Comme l’a présenté le Dr Christophe Huet, président de la Société Française d’Orthopédie et de Chirurgie Traumatologique (SOFCOT), au cours d’une session consacrée à l’orthopédie lors de la Journée nationale de chirurgie ambulatoire, la part de l’ambulatoire représente 38-39 % de l’activité en orthopédie, soit 7 % dans l’activité globale. Devant elle, la chirurgie ophtalmologique (77-80 %), la stomato-ORL (61-62 %) et le digestif comprenant chirurgie et endoscopies(53-54 %).
Un bilan plutôt conforme à la volonté de la DGOS, qui avait fixé l’objectif de 42,7 % pour l’année 2013. Avec une progression constante depuis 2008, l’objectif des 50 % pour 2016 ne semble pas si loin. Dans son dernier rapport, l’IGAS, après avoir abandonné l’objectif de 80 % d’ambulatoire pour 2018, envisage désormais différents scénarios, qui oscillent entre 55,0 % et 64,1 %.
Pour les spécialistes de la profession, la généralisation de l’ambulatoire serait davantage freinée par des problèmes organisationnels et par le patient lui-même - 15 % des Français vivent seuls - que pour des raisons médicales. Certes, il faut s’assurer que la qualité et la sécurité des soins sont garanties, notamment au travers d’un faible taux de réadmission. Et si l’innovation technique est un facteur important du développement de l’ambulatoire, pour bon nombre d’interventions, la technique diffère peu, ou pas, de celle utilisée de façon plus conventionnelle.
Même pour la chirurgie du dos, les lignes bougent
Pionnière, la chirurgie de la main a vu la création de centres dédiés, 58 centres urgences mains existent aujourd’hui. L’ambulatoire est devenue la règle, les hospitalisations correspondent aux situations d’isolement social, de comorbidités lourdes, d’état instable, de besoin de soins intensifs, de gestion prévisible de la douleur postopératoire difficile. De nombreux actes de traumatologie du membre supérieur sont éligibles à l’ambulatoire, en particulier chez l’enfant (fracture poignet-mains, doigt de porte, panaris).
La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) peut se réaliser en ambulatoire, sous réserve d’une adaptation technique, comme l’a exposé le Dr Philippe Colombet de la clinique du sport de Bordeaux. « L’hémarthrose sous tension est la principale cause de réhospitalisation des patients. Un nettoyage très économique de l’échancrure, qui limite le risque de saignement, suffit pour se positionner correctement ». De leur expérience à Bordeaux, il est ressorti que les patients se sont dits satisfaits à 99 %, dont 85 % très satisfaits.
Pour la chirurgie de l’épaule, comme l’a rappelé le Pr Hervé Thomazeau du CHU de Rennes, il est acquis que certaines interventions peuvent relever à 100 % de l’ambulatoire, comme l’acromioplastie et la réparation de Bankart. Pour la suture de la coiffe, une chirurgie très douloureuse, les choses ne sont pas aussi claires. Si les États-Unis ont amorcé le virage dès 1996, la France a tardé à lui emboîter le pas. Pourtant, selon le Pr Thomazeau, ce qui change, « c’est la préparation du patient 15 jours en amont, pas l’acte chirurgical en lui-même ». Près de 80-90 % des patients opérés seraient éligibles. Les patients se disent satisfaits de cette prise en charge, malgré une raideur plus fréquente. « Il reste à régler ce problème de la gestion de la douleur à l’origine d’algodystrophie », relève le chirurgien rennais.
Même pour des chirurgies comme celle du dos, les lignes bougent. La discectomie peut être réalisée en ambulatoire. Le Dr Charles Court de l’hôpital Bicêtre (Kremlin-Bicêtre) a fait part de l’expérience du service. Selon le neurochirurgien, le geste chirurgical reste le même, c’est l’entourage qui change. « La microdiscectomie est mini-invasive, elle est réalisée sous endoscopie avec des lampes grossissantes et dure 20 à 45 minutes », a expliqué le neurochirurgien. Le chemin clinique est très codifié et a une importance centrale. Une condition retrouvée dans d’autres expériences réussies de chirurgie dite lourde, comme l’intervention de prothèse totale de hanche.
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