ROSP et forfait structure étaient au menu des négociations conventionnelles ce jeudi 16 juin. Alors que les propositions faites par l’Assurance maladie, le 28 avril, avaient suscité une levée de boucliers, chez les syndicats, la réunion s’est, semble-t-il, nettement mieux passée, la création d’un malus ou l’instauration d’un objectif sur les IJ n’étant plus au programme. Dans la nouvelle mouture de ses propositions, la Caisse extrait les questions relatives à l’organisation du cabinet de la discussion générale sur la ROSP pour l’examiner, spécifiquement.
L’Assurance maladie ne manquait pas d’inspiration pour rénover la ROSP, entre les recommandations des sociétés savantes, le rapport du Collège de la médecine générale et les réunions d’un groupe de travail dédié, composé de partenaires conventionnels, mis en place fin avril. Et, en guise de première proposition, la Caisse suggère d’augmenter le nombre d’indicateurs (de 24 à 31). Ce qui, mécaniquement, tend à augmenter le nombre de points affectés aux indicateurs cliniques (de 900 à 960) et une nouvelle répartition : la prévention gagne 80 points, le suivi des pathologies chroniques 20 tandis que l’efficience des prescriptions en perd 40. Ces derniers seraient toutefois mis « en réserve en vue de définir, avec les partenaires conventionnels, un indicateur complémentaire sur l’efficience des prescriptions/prises en charge (ex. transport, biologie…) », précise un document de travail de la CNAM. Ils seraient toutefois applicables dès 2017.
Un accueil mitigé
Une nouvelle doctrine qui est diversement commentée par les représentants des médecins libéraux. Entre la suppression d’indicateurs dont la cible a été atteinte et ces modifications, Luc Duquesnel redoute une perte de revenus pour les médecins. « En augmentant le nombre d’indicateurs, on diminue le montant versé » pour chacun d’eux, souligne le chef de file de l’Unof-CSMF, car « on reste dans la même enveloppe budgétaire ». Toujours critique à l’égard du dispositif mis en place en 2011, Jean-Paul Hamon est « surpris de voir le vaccin anti-HPV éligible à la ROSP quand on sait la polémique sur son efficacité ». Et le président de la FMF de rappeler, une fois encore que « les indicateurs ROSP sont largement contestables ». Le SML concentre davantage ses attaques sur la sémantique. « On ne veut plus du terme ROSP », rappelle Éric Henry qui défend toutefois le principe d’une rémunération sur objectifs. Par ailleurs, il plaide pour différents changements de nom : à ses yeux, il conviendrait de parler de « pathologies chroniques vasculaires », ou encore rebaptiser le volet « efficience » en « objectifs d’économies ». Avant que soient validés les indicateurs, Claude Leicher se promet d'envoyer la copie du projet de la Caisse au Collège de la médecine générale. Une initiative qui témoigne à ses yeux du passage d'un dispositif administré à sa co-gestion, ce dont se félicite le président de MG France.
Des évolutions à venir
[[asset:image:10536 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":["BURGER\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Au rang des nouveautés, figurent, au titre de la prévention, deux items relatifs aux conduites addictives. Ils concernent la part des patients tabagiques ou alcooliques « ayant fait l’objet d’une intervention brève enregistrée dans le dossier ». Une innovation qui semble inspirée du dernier rapport de la Cour des comptes… Il est également question d’une déclinaison régionale de la ROSP qui permettrait « une modulation, limitée et encadrée, de la distribution des points affectés à certains volets (ex. prévention), en fonction des problématiques de santé spécifiques à une région », détaille l’Assurance maladie. Une piste qui nécessitera encore de préciser certains éléments avant sa mise en œuvre. A noter, enfin, la mise en place, courant 2017, d’une ROSP pour le médecin traitant de l’enfant avec des indicateurs spécifiques relatifs, notamment, à l’obésité, la vaccination, la prise en charge de l’asthme.
Un forfait structure indépendant
« Sorties » de la ROSP, les dispositions relatives à l’organisation du cabinet n’apparaissent pas, pour autant, de nature à répondre aux attentes des syndicats. En effet, l’Assurance maladie a, avant toute chose, fait des calculs. Et d’après elle, en 2015, elle a versé, à l’ensemble des bénéficiaires de la ROSP, 107 millions d’euros au titre du volet organisationnel. Soit en moyenne 1 524 euros par généralistes.
C’est sur la base de cette enveloppe globale que la Caisse pose le cadre de la nouvelle valorisation de l’organisation du cabinet. Sans toutefois exclure un supplément dès lors qu’elle disposera d’ « une vision globale et consolidée sur l’ensemble des valorisations ». Pour l’heure, le schéma qu’elle envisage repose sur deux étages, la réussite du premier conditionnant l’éligibilité au second.
Une architecture fondée sur deux étages
Dans un premier temps, il y aurait « une rémunération forfaitaire ‘socle’ pour investir dans l’équipement du cabinet » avec, comme indicateurs, le taux de télétransmission, le maniement d’un LAP, un outil de facturation… Ce premier volet correspondrait à près de 60 % de la part du forfait. Et ouvrirait, ensuite, droit au 40 % du second, le « bonus ». Il permettrait « la valorisation des différentes démarches et modes d’organisation mis en place pour apporter des services supplémentaires aux patients ». À ce titre, figurent le taux de dématérialisation, la capacité à coder certaines données dans le cadre du suivi des patients, la prise en charge coordonnée. Autant d’indicateurs innovants, pour Claude Leicher, qui est satisfait par le schéma de l’Assurance maladie, une procédure en deux temps « gagnant-gagnant », tant pour la Caisse que pour les médecins.
Des moyens insuffisants
Tout le monde ne partage pas son avis dans les autres syndicats. « Le forfait structure est une bonne idée mais il manque de moyens », juge Éric Henry. Qui ne manque pas de souligner que « la ROSP n’est pas un outil de coordination ». « On ne peut pas dire qu’un forfait structuré a été créé », déplore Luc Duquesnel, « on ne pourra pas faire plus qu’aujourd’hui ». Claude Leicher préfère, lui, retenir qu' "on ne connaît pas encore la valorisation" définitive.
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