Ça passe… ou ça casse. Le terme des négociations se rapproche inexorablement et la perspective d’une signature n’est jamais parue aussi incertaine. Mercredi sera l’une des dernières réunions entre Assurance maladie et syndicats, la seconde dédiée aux propositions chiffrées de la Caisse. L’impatience est d’autant plus grande que les organisations syndicales ont été échaudées par le premier lot de propositions de la Caisse. Présentées mercredi dernier, elles ont sensiblement crispé les relations entre les partenaires conventionnels. En cause : l’augmentation en deux temps du tarif de la consultation de base destiné à atteindre 25 euros en 2018, cumulée à la quasi-absence de revalo pour les spécialistes a mis le feu aux poudres, la CSMF, le SML, et une partie de la FMF quittant précipitamment l’Assurance maladie.
Alors que différentes organisations syndicales tenaient leurs assemblées générales ce week-end, Nicolas Revel a d’ores et déjà annoncé que l’enveloppe budgétaire pourrait être allongée, passant de 743,3 millions d’euros, comme dévoilé le 7 juillet, à 1 milliard d’euros. Un montant toujours en deçà des attentes syndicales qui apparaissent de plus en plus difficiles de satisfaire, les points de blocage se multipliant.
Contenter tout le monde... Un vrai casse-tête
Réunies en intersyndicale afin d’aborder d’un front commun les négociations, les organisations syndicales n’ont pas pour autant les mêmes aspirations. Si toutes se sont mises d’accord pour ériger la médecine générale au rang de priorité, certaines poly catégorielles se retrouvent tancées par leurs spécialistes, soucieux de voir la convention leur bénéficier également. Chose dont il est permis de douter en l’état des propositions : à elle seule, la hausse de 2 euros du C représente près des deux tiers du budget total des propositions prévues par la Caisse. Loin des 445 millions d’euros prévus pour ce passage de 23 à 25 euros, les spécialistes devraient se contenter de 52 millions d’euros au titre des nouvelles consultations longues complexes.
[[asset:image:10731 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":["GARO\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Cette différence de traitement affaiblit la cohésion au sein des organisations poly catégorielles. La principale hypothèque sur une signature étant d'abord les réticences de la principale organisation. Ainsi, la CSMF apparaît-elle de plus en plus tiraillée entre l’Unof, sa branche généraliste, et ses spécialistes représentés par l’UMESPE. « À l’heure des choix, les médecins généralistes ne comprendraient pas que le secteur 2 devienne une priorité », affirme Luc Duquesnel, dans son éditorial du 5 juillet, qui voit la médecine générale et le secteur 1 comme deux des trois enjeux majeurs de la future convention. Patrick Gasser déplore pour sa part, une « stigmatisation du secteur 2 par l’absence de revalorisation tarifaire ». Et le président de l’UMESPE de considérer qu’en l’état des propositions de la CNAM, « une consultation de base des spécialistes sera moins valorisée que celle de la médecine générale ». Entre les deux, la CSMF dénonce un texte « insuffisant et inacceptable car sans ambition pour la profession ».
MG France n'a évidemment pas les mêmes problèmes. Concentré sur la défense de la seule médecine générale, le syndicat mono catégoriel souhaite visiblement aboutir à un texte -même s'il juge encore insuffisantes les propositions actuelles- évoquant même l’hypothèse d’une convention spécifique aux généralistes. Une demande qui, si elle ne fait pas l’unanimité dans les rangs du syndicat, donne une idée de la détermination de l’organisation qui n’accepterait pas une convention unique ne suivant pas suffisamment, à ses yeux, son cap.
Le gouvernement en arrière-plan
[[asset:image:10736 {"mode":"small","align":"right","field_asset_image_copyright":["GARO\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Du côté de l’Assurance maladie, la situation n’en est pas moins complexe. Elle n’est pas tout à fait seule dans la négociation et, bien qu’elle s’en soit déjà défendue, certains ont vu, dans les propositions faites le 7 juillet, la patte du gouvernement. Un troisième acteur dont l’ombre n’est -comme d'habitude- pas sans incidence. Les relations qu’il a entretenues avec les médecins libéraux lors de ce quinquennat ont été pour le moins houleuses, le tiers payant achevant de les dégrader. Ne comptant dès lors pas sur ce potentiel électorat, le gouvernement n’a pas forcément intérêt à faire d'avantage d'efforts. À défaut de faire des concessions réclamées par les syndicats, il pourrait tout au plus décider de ne céder que sur une revalo du C en un temps, à prendre ou à laisser... On ne peut non plus exclure que la marge de manœuvre de l’Assurance maladie fasse, actuellement, les frais d’une opposition entre le Ministère de la santé, maître d’œuvre du virage ambulatoire annoncé par la loi de santé, et Bercy. Et à l’heure où les arbitrages entre les budgets dont disposeront les ministères pour 2017 sont rendus, il n’y a que peu d’espoir de voir les cordons de la bourse desserrés, l’ONDAM ayant déjà été fixé à 1,75 % pour l’année prochaine. Intervenant lors de l'Université d'été du menseul "Pharmaceutiques", Thomas Fatome, directeur de la Sécurité sociale au ministère de la Santé l'a confirmé vendredi.
Dans ce contexte, la tentation existe pour les syndicats de s'en remettre au règlement arbitral plutôt que de se risquer à une signature. Un risque dont le grand patron de la sécu est conscient. Sans attendre la réunion de mercredi, Nicolas Revel a déjà prévenu ses interlocuteurs : un règlement arbitral serait « très en deçà des propositions soumises à signature ». Une mise en garde qui a pour but d'inciter les syndicats à étudier d’un œil avisé les nouvelles propositions que l’ancien secrétaire général adjoint de l’Élysée entre mai 2012 et fin 2014, dévoilera mercredi. D’ici là, les échanges informels entre le gouvernement, l’Assurance maladie et les organisations syndicales devraient bien entendu se poursuivre...
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