Bien avant l’heure, le Dr Artault, généraliste, dévisse. Il s’en explique à ses patients dans une longue lettre qu’il a fait passer au « Quotidien ». La voici :
Après plus de 20 ans dans le cabinet que j’ai moi-même créé, je vous informe que je vais cesser mon activité libérale. J’ai 58 ans, loin de l’âge de retraite en tant que médecin libéral (68 ans), mais je ne peux plus cautionner un mode d’exercice moribond. Il n’y aura plus de médecins libéraux en France dans un avenir très proche. Aucun de mes confrères prenant leur retraite ne trouve de successeur, même à titre gratuit. Nos élus doivent donc s’interroger sur les raisons amenant les jeunes médecins à ne pas reprendre un cabinet libéral. Plusieurs causes peuvent être évoquées :
- Catastrophe financière et organisationnelle du cabinet libéral. Le médecin libéral est noyé par la complexité comptable, l’organisation internet avec ses e-mails cryptés, son terminal bancaire, son terminal carte Vitale, son logiciel médical et sa maintenance informatique, ses déchets médicaux, sa télétransmission, ses abonnements, ses taxes qui montent (foncier 100 % en 10 ans), la taxe professionnelle qui disparaît puis réapparaît comme taxe foncière des entreprises, son système de retraite qui va droit dans le mur, sa protection sociale qui commence à lui assurer un revenu de substitution au 90e jour d’arrêt maladie, sa santé mal prise en charge (eh oui), son ménage, car oui le médecin généraliste est seul. Pas de personnel, seul en Europe, parce qu’il ne peut pas le payer. En Grande Bretagne, si décriée par les ignorants, 2,5 membres de personnel par médecin.
- Augmentation exponentielle des savoirs, avec une très grande difficulté de disposer d’un outil qui serait un annuaire général de toutes les ressources. Un « bon médecin » est celui qui a un bon réseau de correspondants (à quand un moteur de recherche réel, actualisé en permanence, non à la solde des publicitaires, et non limité par des logins et passwords). On voit aujourd’hui des patients avec une lettre du médecin traitant qui s’est contenté de noter sur l’enveloppe : à l’attention du cardiologue, au patient de se débrouiller pour en trouver un ! Nous pourrions prendre exemple sur Pubmed, émanant du National Center for Biotechnology Information (NCBI) et qui répertorie toutes les publications médicales, et mettre au grand jour nos ressources mal exploitées. Cette situation est très inquiétante pour les jeunes médecins. À quoi bon faire un bon diagnostic si je n’ai pas l’aide spécialisée pour traiter mon patient. Ça permettrait aussi de ne pas se goberger avec des effets d’annonces comme la prise en charge de l’autisme, lorsque les ressources sont inexistantes.
- Les réglementations restrictives de la Haute Autorité de Santé, nonobstant le discours fallacieux de notre Ordre obsolète qui est censé garantir notre pouvoir d’exercice, nous interdisent de prescrire de plus en plus de traitements, Roaccutane, Tégrétol, Ritaline, demande d’entente préalable pour une statine. Nous avons le droit de prescrire des médicaments à visée cardiaque ou antalgique potentiellement mortels, mais pas ceux-là car il faut la « connaissance » que seul l’hôpital public détient.
- Modification des rapports entre généralistes et spécialistes. Il y a 30 ans, le spécialiste ne revoyait pas systématiquement le patient qui retournait naturellement vers son généraliste, muni d’instructions pour sa prise en charge. Aujourd’hui, le service de spécialité ne renvoie plus le patient chez son médecin de famille. Dans la classe moyenne il est de bon ton de dire « j’ai mon cardiologue, mon pneumologue, mon urologue, mon endocrinologue, mon gynécologue, mon ostéopathe, mon kinésithérapeute, et mon psychiatre. Je ne vois mon généraliste que lorsque je suis malade » (!). Et la conséquence est que le généraliste n’acquiert plus de nouveaux savoirs issus de sa pratique. Face au même cas, au lieu de mettre en pratique les procédures instruites par le spécialiste du patient précédemment adressé, il se contente de renvoyer à nouveau le même cas au même service. Il n’assure plus qu’un rôle de triage, même si ce triage reste fondamental. Le parcours de soins mis en place par l’assurance-maladie n’y a rien changé, car le savoir ne revient pas chez l’omnipraticien. L’erreur vient de l’hôpital. Exemple du service de prévention des maladies cardio-vasculaires de l’hôpital Européen Georges Pompidou : après des années pendant lesquelles ils ont emmagasiné des patients à risque reconvoqués systématiquement, ils explosent et demandent à leurs patients de reconsulter leur médecin traitant ! Il leur aurait suffi de s’appuyer dès le début sur celui-ci en se contentant de fournir leur expertise et leur stratégie à long terme pour le patient consulté.
- Augmentation considérable du rôle socio-administratif (arrêts de travail, déclarations d’accidents, certificats d’aptitudes, dossiers de prise en charge en tout genre). Le généraliste est devenu un agent d’assurance.
- La démarche médicale d’examen clinique, d’élaboration d’un diagnostic, et de la mise en route d’un traitement s’est dégradée et ne fait plus confiance à l’intime conviction. Combien d’examens complémentaires sont inutiles ? Combien de radios de cheville inutilement réalisées lorsqu’un bon examen clinique aurait suffi. L’art médical consistant à confirmer un diagnostic clinique par un examen complémentaire n’est plus instruit. L’examen complémentaire actuel sert à éliminer un diagnostic improbable mais théoriquement possible. Un examen complémentaire revenant normal devrait être considéré comme une perte financière, une source majeure d’inquiétude, et donc, le plus souvent, une faute médicale (en dehors des actes de dépistage). Cela ramène donc à la formation hospitalière de nos futurs médecins qui ne voient plus le généraliste que comme un vague trieur, avec d’ailleurs beaucoup de dédain (un interne prenant en charge un nouveau patient : de toute façon je ne lie jamais la lettre du médecin !) et un patient ayant droit à une coloscopie lors d’une hospitalisation pour lithiase rénale. Le médecin généraliste n’est plus celui qui est excité par l’enquête autour de la plainte de son patient, mais qui prescrit tout ce qu’il peut comme examens pour prouver (à personne) qu’il a pensé à tout sans aller au plus probable, avec une simple stratégie d’expérience. Au point que la prescription d’examens complémentaires est devenue la nouvelle manière de traiter !
- Perte du statut du médecin libéral. L’art médical n’est pas une fonction anodine. Cette fonction parle de nos tripes, de notre condition humaine, de vie et de mort. Pour que le médecin joue ce rôle fondamental, il a besoin d’avoir une très haute opinion de sa fonction. Et il doit recevoir de la société civile le reflet de l’importance de cette fonction. La permanence des soins dans le livre « Récits d’un jeune médecin » de Mikail Boulgakov ne se posait pas, elle était inhérente à la fonction. Mais les relations ont changé et pendant plus de 20 ans (années 80 et 90) nous sommes devenus des médecins-livreurs-de-pizzas – « Passez à la maison parce que le petit a mal à l’oreille, mais pas avant la fin du match de foot donc après 22 h 30 ». La société est devenue consumériste médicale. Sauf que les honoraires n’ont pas suivi. L’offre s’est donc progressivement tarie, et la permanence des soins est devenue un casse-tête de préfecture.
- Les jeunes médecins sont passés d’une culture humaniste à une culture humanitaire. L’humanisme est l’essence même de la médecine. Démarche scientifique, rejetant les dogmes et les croyances, éthique mettant l’espèce humaine et la connaissance comme valeurs fondamentales. La cause humanitaire a mis l’urgence et l’injustice au premier plan. Une catastrophe arrive et nous devons faire tout ce qu’il est possible pour sauver le plus de vies immédiatement. La conséquence est l’irresponsabilité de la France, de l’Europe, à instaurer des politiques étrangères cohérentes. Quand elle n’est pas elle-même responsable des exodes massifs de réfugiés. On s’achète à bon compte une bonne conscience en subventionnant des ONG qui se contentent de constater et de mettre un cautère sur une jambe de bois. Pas de réflexion, plus de diplomatie. Avec l’humanitaire est apparue une nouvelle génération d’êtres humains : ceux qui attendent et ne savent pas ce qu’ils attendent. Camps de réfugiés, hôtels minables payés par les municipalités, nouveaux bidonvilles d’Haïti, camps du Liban (plus de 1,2 million de réfugiés pour une population de 4,5 millions, là quand même, chapeau les Libanais, vous avez vraiment le cœur sur la main), de Lampedusa, de Sangatte. Et tous ceux qui attendent dehors devant chez nous, et que nos ONG avec chaleur et empathie visitent gentiment. On pare à l’urgence vaguement et on pérennise une situation inadmissible. L’effet sur les médecins nouvelle génération est un nouvel état d’esprit. Le patient, victime de la société verrouillée par des milliers de règles enchevêtrées les unes dans les autres, de son employeur qui n’a plus d’autre objectif que de faire toujours plus d’argent avec la sainte compétitivité : toujours plus vite (et que deviennent les lents, les simples d’esprit, doit-on les passer à la chambre à gaz ?), fait appel à ce nouveau médecin qui sur un plan humanitaire se doit de lui venir en aide, sur son temps, son argent, avec des moyens inefficaces puisque ne reposant pas sur un pouvoir politique de changement. Force est de constater son échec. Il accepte une rémunération ridicule parce que l’organisation sociale ne veut pas payer l’acte qui n’est d’ailleurs pas vraiment médical. Comme il doit faire rouler sa petite entreprise, il ne dépassera pas 10 minutes, multipliera les actes de CMU réalisant des actes inutiles et virtuels sur les enfants et autres membres présents sur la carte Vitale. Mais que peut faire un médecin de quartier défavorisé ? Remplir encore d’autres dossiers d’aides compliquées, alambiquées pour des patients rejetés par l’organisation sociale. Est-ce utile, oui certes, est-ce un acte médical ? NON !
- Est-ce ainsi que Louis Pasteur a agi lorsqu’il a développé son réseau mondial d’instituts qui portent son nom, qui a bouleversé, contre vents et marées la science médicale en formant des médecins du monde entier ?
- Un mot devrait être dit sur le nouveau fonctionnement des laboratoires de biologie médicale. Nous avions probablement un des meilleurs systèmes au monde de résultats d’investigations biologiques : fiable, de proximité, rapide et responsable, non régi par les prescripteurs (comme aux USA, dès lors intéressés au contenu de la prescription d’actes biologiques pratiqués dans le cabinet médical). Combien de fois ai-je été appelé par un chef de laboratoire inquiet face à des résultats anormaux, découverte d’une leucémie, syndrome infectieux sévère, diabète de type 1… cela provenait d’entrepreneurs responsables de leurs résultats d’analyses. Ces labos sont maintenant rachetés les uns après les autres, regroupés en entités, avec un partage et une dilution des responsabilités, le labo n° 1 étant chargé de la numération, le n° 2 de la thyroïde, le 3 du profil glucidique etc.. Imaginez la valse des coursiers, la multiplication des risques d’erreurs de personnes, la dispersion de la responsabilité et la rentabilité des laborantins payés au rendement. J’ai vu arriver récemment à ma consultation de troubles du sommeil des laborantines en burn-out, ne supportant pas que la direction qui n’est plus que représentante d’un pouvoir financier d’investisseurs cupides les rappelle
à l’ordre en leur indiquant qu’elles devraient augmenter leur cadence d’interprétations d’examens sous peine de faute professionnelle et de licenciement. Allons dans ce sens, déresponsabilisons les acteurs, et nous verrons apparaître des erreurs grossières très préjudiciables à la sécurité des résultats biologiques. Ces événements vont se multiplier mathématiquement de par la multiplication des déplacements d’échantillons sanguins par les coursiers. Tout cela pour rogner une bricole de bénéfice sur les coûts car l’industrie des kits de résultats vend un peu moins cher en grosse quantité… Absurdité qui aurait pu être résolue par la création de coopérative d’achats en quantité des kits par les laboratoires locaux, ceux qui nous connaissent et surtout si l’on avait empêché des investisseurs non-biologistes de s’approprier cette activité.
- Venons au problème sans doute le plus grave et à la solution qui pourrait en ressortir. La société est aux mains de technocrates jacobins amoraux. Pendant longtemps, le développement des ressources médicales a été sous la direction de médecins-entrepreneurs, dirigeant des hôpitaux, des cliniques, élaborant de nouvelles techniques, trouvant de nouveaux médicaments y compris dans un but lucratif. Pas de honte à cela. Ce pouvoir dirigeant qui avait une formation médicale initiale s’est vu progressivement remplacé par des technocrates des Grandes Écoles qui eux n’avaient aucune morale autre que celle du profit et de la « rentabilité », ceci s’est mis en place à la fois dans le public et dans le privé.
Publique tout d’abord, celle qui engage des enquêtes de satisfaction, des audits, des études de process, des réunions de consensus, des créations de pôles d’activité en réunissant des choux et des carottes, en statistifiant tous les actes (sauf la gentillesse et le don de soi). Ce nouveau pouvoir est fort en jargonisme, en normalisation, mais il n’a jamais lui-même été audité. Combien coûte-t-il à la nation ? À l’hôpital, dans nos administrations, à l’assurance-maladie ? Ses publications, à l’image de nos nouveaux textes de loi, sont illisibles, se référant encore et toujours à d’autres textes, incapables de donner simplement une direction et une mise en application simple. La dernière en date : la Loi sur l’accessibilité, que les professionnels de l’architecture sont incapables de comprendre et traduire en préconisations précises et chiffrées. Où, devant l’urgence de la mise en état d’illégalité d’ici au 27 septembre prochain, des centaines de milliers de commerçants, de professions libérales, médicales en particulier, les obligations de taille de porte ont été réduites comme par enchantement de 90 cm à 77 cm, et les dérogations à la nouvelle loi attribuées de façon quasi automatique dans l’existant. D’une attitude juste et honorable d’aider les personnes à mobilité réduite, on en est arrivé à les regarder comme des empêcheurs de tourner en rond, des responsables de dépenses que nous ne pouvons pas financer. Encore un superbe gâchis !
Privée ensuite, au niveau des grandes entreprises du médicament. Plus de moralité, seule la rentabilité chère aux actionnaires et aux mandataires sociaux est de mise. Pourquoi regrouper tant de sociétés par rachats multiples : parce qu’à chaque fois les fusions et acquisitions sont le moyen idéal de s’en mettre plein les poches. Or les grandes innovations ne viennent pas des grandes structures.
- Après le pouvoir des médecins, vaincu par celui des technocrates, est venu le temps du citoyen. Le citoyen ne doit plus confier la traduction de sa volonté populaire à des traducteurs jargonneux élitistes. Halte aux lois incompréhensibles. Nul n’est censé ignorer la loi, comment voulez-vous l’apprendre et la respecter si elle est incompréhensible et fait des dizaines de milliers de pages ? Et là, nous devons poser la question directement à leurs rédacteurs, c’est-à-dire les députés de nos deux assemblées. Ne faites plus traduire en langage abscons votre volonté politique. Arrêtez d’écrire de nouveaux textes qui ne seront jamais mis en application. Concentrez-vous sur le nettoyage de nos règlements. Arrêtez de changer pour un oui pour un non. Un problème survient : nouvelle Loi (n’est-ce pas M. Sarkozy). Imposez une Loi une bonne fois pour toutes : LE BON SENS, qui devrait régir nos manières de vivre ensemble. Les préfets de nos régions reçoivent 80 000 pages de nouvelles réglementations par an ! Notre chère Liberté dont nous sommes si fiers est totalement engluée, paralysée. Au profit d’un égalitarisme, pensée centrale de nos têtes pensantes de l’Éducation nationale.
Le citoyen, pour un humaniste, doit se sentir fier et responsable de sa place dans la société. Le jacobinisme forcené des technocrates devrait s’appliquer à eux-mêmes et non plus aux citoyens. Assez des contrôles, assez des procédures vérifiant que vous n’êtes pas un vilain fraudeur. Croyons en l’homme, incitons-le à donner le meilleur de lui-même. Je propose des petites mesures qui pourraient remettre l’homme au centre de notre organisation sociale :
• Arrêt de travail exigé non plus au premier jour mais au 7e jour d’arrêt : le Danemark, en passant de 3 à 7 jours a vu son nombre total de jours chômés diminuer. Car un malade guéri retourne au travail dès qu’il se sent mieux, sans attendre la fin de son arrêt théorique. Et s’il ne s’y sent pas bien ou que c’est le travail qui l’a rendu malade, c’est à l’employeur d’améliorer ses conditions de travail et notamment en se souciant du plaisir et de la reconnaissance du travail de ses employés. En période d’épidémie de grippe, en général dans ma clientèle étrangère, j’étais au chômage technique, mes patients se contentant de prendre une grosse suée sous la couette avec un bon grog et du paracétamol, et j’ai toujours vu mes confrères surchargés pour des actes réduits à la délivrance de ce fameux arrêt de travail.
• Arrêt des certificats médicaux d’aptitude au sport. Seul pays à le demander (même les USA ne le demandent pas), le dépistage en France est inefficace, et surtout déresponsabilise le sportif : si je fais du sport, j’en assume les risques. J’ai peur d’un arrêt cardiaque du sujet jeune ? Je fais faire à mes frais une échographie chez le cardiologue et espère que cela limite un peu le risque. Ou bien advienne que pourra. Une société sans risque s’en cherche de nouveaux. La course sécuritaire sera toujours perdue et elle emmerde un nombre incroyable de gens à qui il n’arrivera rien ou qui sont prêts à assumer leurs risques.
• Réflexions sur la fin de vie. La France s’enorgueillit d’avoir une très longue longévité. Quelle ânerie ! Les personnes très âgées, faibles, atteintes de démence sénile avancée, ont une qualité de vie qu’aucun médecin n’envisage pour lui-même. Si cela m’arrive, je n’attendrai pas de devenir un légume, je me flingue avant (tous les médecins ayant un peu d’expérience tiennent le même discours). Et ce même médecin français va prescrire des antibiotiques quand enfin la pneumonie arrive, qui devrait mettre un point final à cette existence douloureuse et artificielle : nous sommes dans l’humanitaire, pas dans l’humanisme. (...) La mort n’est pas un échec, nous devons retrouver l’essence de notre mission d’accompagner nos patients jusqu’à la mort, si souvent délivrance. L’argent qui n’est plus et n’a d’ailleurs jamais été inépuisable pourrait mieux servir (cf. le chapitre suivant sur l’état de la psychiatrie). Notre mort est programmée dans notre génome aussi sûrement que la couleur de nos yeux. Arrêtons de nous voiler la face, le temps des choix de l’usage de l’argent public est venu.
• Remise à plat complète du traitement des maladies psychiatriques. Il est scandaleux de voir toujours la secte psychanalytique à la tête de nos médias, de l’Éducation nationale, et même de notre hospitalisation psychiatrique publique et des unités de jour. Allez visiter un jour un service de psychiatrie hospitalier. Pas d’accueil, pas d’ambiance chaleureuse et rassurante. Des locaux pourris, pas de décoration. Pas de salon comme chez vous. Faut-il des murs blancs d’hygiène hospitalière pour soigner la maladie psychique ? Rien à faire que fumer quand il faut réapprendre à vivre ? Est-ce comme ça que l’on traite un dysfonctionnement cérébral si douloureux ? Utilisation éhontée de doses massives de psychotropes que les patients arrêtent dès qu’ils sont sortis. Combien de psychologues-cliniciens pratiquant des thérapies cognitives et comportementales (les seules thérapies ayant accepté de s’évaluer et de prouver leur efficacité) à l’hôpital psychiatrique ? Combien de patients, en cas de rechute sont contents de retourner dans le service qui les a déjà reçus dans le passé (comme ce serait naturellement le cas pour d’autres pathologies comme la cardiologie ou la chirurgie digestive). La réalité est qu’ils ne veulent pas y retourner et se retrouvent dans nos rues. A-t-on évalué le coût hospitalier de la psychiatrie hospitalière et des unités de jour (CMPP par exemple quel est leur coût réel ?). Rembourser les psychologues nous coûterait moins cher pour un résultat largement supérieur. Prise en charge de l’autisme, plan d’urgence, nouvelles unités mises en place à l’hôpital Mignot, ou sur la ville de Chambourcy : saturées avant même d’avoir commencé par la mise en place technocratique de procédures insurmontables de pré-dossiers, pré-études, sélection « stricte » et inefficacité risible : on insiste sur l’importance d’un diagnostic précoce et on met 12 mois à commencer à s’intéresser à un nouveau cas. Et pourquoi ces unités ne sont pas en concurrence avec un système privé à but lucratif ? Avec un prix unitaire précis équivalent au coût de ces pseudo-entreprises publiques dispendieuses.
Et vous jeunes médecins qui allez prendre ma place, sachez que j’ai chéri l’art médical, qu’il m’a donné le sentiment d’exister, de servir, ne perdez pas de vue votre mission, soignez, soulagez, accompagnez vos patients jusqu’à leur mort qui est la vie et pas du tout un échec. Gagnez leur confiance, sauvegardez leur intimité, dénoncez ce qui doit l’être mais de grâce arrêtez d’être des assistantes sociales, arrêtez de leur prescrire des calmants quand leur situation est inacceptable, soyez les témoins de nos faiblesses sociétales et dénoncez-les à ceux qui disent s’occuper de la chose publique.
Si vous avez eu le courage de lire jusque là, j’admire votre effort et vous propose d’écrire au député de votre circonscription et au maire de votre ville pour leur demander qui pourra bien s’occuper de vous à présent que votre médecin jette l’éponge. Et ne comptez pas trop sur notre ministre du gouvernement actuel Marisol « Toutbaigne » qui n’a vu aucun des médecins libéraux (40 000) dans la rue en mars dernier et qui devrait se faire des cheveux sur le grondement actuel qui est sur le point d’exploser, non plus que de cette ministre guignole du gouvernement précédent qui a pris la France pour un état du tiers monde sans médecins ni pharmaciens lors de la fausse crise du virus H1N1 et qui n’a d’ailleurs pas encore remboursé au pays la gabegie financière qu’elle a générée. Et qui maintenant se pavane en présentant la météo ou en offrant des sous-vêtements coquins à une journaliste. Quelle infamie. Vous méritez mieux !
Mes chers patients, vous resterez dans mes pensées pour toujours.
Quatre généralistes font vivre à tour de rôle un cabinet éphémère d’un village du Jura dépourvu de médecin
En direct du CMGF 2025
Un généraliste, c’est quoi ? Au CMGF, le nouveau référentiel métier redéfinit les contours de la profession
« Ce que fait le député Garot, c’est du sabotage ! » : la nouvelle présidente de Médecins pour demain à l’offensive
Jusqu’à quatre fois plus d’antibiotiques prescrits quand le patient est demandeur