EN MARS 2009, 8 patients sur 26 traités, en début d’année, par embolisation cérébrale dans le service de neuroradiologie du CHU de Hautepierre de Strasbourg ont signalé à leur neuroradiologue des effets secondaires inhabituels apparus après leur dernière intervention (perte de cheveux localisée, rougeurs). L’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire), qui s’est rendu au CHU dans la foulée pour rencontrer le neuroradiologue et le radiophysicien et pour effectuer une expertise sur l’installation radiologique, rend aujourd’hui son rapport (consultable sur irsn.fr).
Pour les huit patients, les conclusions sont plutôt rassurantes, puisque, selon l’IRSN, « les doses reçues au niveau cérébral sont telles qu’il existe très peu de risque que ces patients développent des complications neurologiques ». La fréquence et la taille normale des alopécies observées sur certains patients « ne peuvent être attribuées ni à une erreur de réalisation des procédures radiologiques ni à un défaut de l’installation. Ces effets indésirables résultent d’un manque d’optimisation des pratiques d’imagerie médicale en neuroradiologie. ».
L’IRSN recommande que les 26 patients traités en 2008 et 2009 au CHU Hautepierre bénéficient d’un suivi médical particulier compte tenu des doses reçues, qui se situaient plutôt dans les valeurs hautes relevées dans la littérature médicale pour le même type de pratique. De manière générale, l’IRSN recommande que les patients traités en neuroradiologie bénéficient d’un suivi particulier.
Information en temps réel.
Concernant les pratiques de radiologie interventionnelle, l’IRSN suggère que des niveaux de référence soient établis au plan national pour les actes diagnostiques et au niveau local (établissement) pour les actes thérapeutiques. Chaque acte de radiologie interventionnelle devrait donner lieu à un récapitulatif dosimétrique détaillé intégré au dossier du patient. Par ailleurs, l’institut recommande « qu’une information concernant la dose soit disponible en temps réel pour le médecin interventionniste sur toute installation utilisée en radiologie interventionnelle, qu’il soit formé à l’exploitation de l’information dosimétrique affichée et assisté d’un opérateur uniquement en charge du choix des paramètres d’exposition ».
L’ASN (Autorité de sûreté nucléaire) a noté, de son côté, que les réglages de l’appareil remis en service en avril 2009 ont permis de réduire en moyenne de 40 % les doses délivrées. Une nouvelle inspection est programmée dans les prochains jours. L’ASN, qui rendra public prochainement un rapport de synthèse, prépare en concertation avec la Société française de radiologie (SFR), une lettre circulaire adressée aux centres qui pratiquent la neurologie interventionnelle « dressant des recommandations fondées sur les enseignements tirés de cet événement ».
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