Solvabilisation des dépassements : le gouvernement fixe les règles du jeu

Le gouvernement a dévoilé ses batteries en matière de solvabilisation des dépassements d’honoraires par les complémentaires (mutuelles, assurances et institutions de prévoyance).

En début de semaine, Marisol Touraine a précisé les règles du jeu de la réforme des contrats dits « responsables » qui bénéficient d’une fiscalité allégée (98 % des offres), confirmant sa volonté d’accroître pression sur le secteur II à la faveur de ce nouveau cahier des charges. Les dispositions s’appliqueront aux contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1^er avril 2015 (et non du 1^er janvier).

Levier de régulation

Sur le papier, le schéma est simple. Le gouvernement a décidé de différencier les règles de remboursement des dépassements, selon que le praticien a fait le choix de rester en secteur II ou a signé le nouveau contrat d’accès aux soins de modération tarifaire (11 000 praticiens ont choisi cette option qui les engage à ne pas augmenter leurs tarifs et à ne pas excéder un taux de dépassement moyen de 100 %).

Premier cas de figure : si le médecin n’est pas signataire du CAS, la prise en charge de ses dépassements par les contrats responsables sera plafonnée à 100 % du tarif Sécu dès 2017 (avec un taux dérogatoire de 125 % en 2015/2016, soit jusqu’à 51,75 euros pour une consultation à 23 euros). Au ministère, on précise que ce plafond de prise en charge est cohérent puisqu’il se situe en dessous du taux de 150 % du tarif opposable qui permet de « repérer » les tarifs abusifs. La pression sur les honoraires libres devrait donc s’intensifier. Au ministère, on assure que 22 % des assurés sont aujourd’hui couverts par un contrat au-delà de 100 % de taux de dépassement mais que 12 % d’entre eux seulement sont effectivement exposés à des dépassements de ce niveau.

Deuxième cas de figure : lorsque le médecin a paraphé un CAS, la prise en charge de ses dépassements via les contrats responsables pourra être intégrale, donc non plafonnée (mais sur des tarifs déjà encadrés...). « Il n’y aura pas d’effet inflationniste puisque les signataires se sont engagés à maîtriser leurs pratiques tarifaires individuelles », argumente le ministère de la Santé. Certains actes ponctuels des signataires du CAS pourront être remboursés dans les faits avec un dépassement supérieur à 100 % puisque ce seuil maximal à respecter est une moyenne.

Liberté contractuelle

Attention cependant : le gouvernement prend soin de préciser que la prise en charge des dépassements par les complémentaires restera facultative (afin de ne pas renchérir le coût des contrats pour les 47 % de Français dont les garanties ne remboursent pas les dépassements). Mais dans les cas où les formules prévoient une prise en charge des dépassements, la garantie « contrat d’accès aux soins » devra systématiquement être supérieure à la garantie « hors contrat », avec un écart d’au moins 20 % du tarif Sécu, précise le ministère de la Santé.

En dehors du champ des contrats responsables, les complémentaires resteront libres de rembourser ce qu’elles souhaitent, mais au prix d’une fiscalité plus lourde.