C’est la dernière brique du dispositif, et c’est sans doute la plus importante : mettre fin au cadre expérimental de la télémédecine et faire passer l’ensemble de ces pratiques dans le droit commun. Autrement dit, « tant que les actes de télémédecine n’étaient pas rémunérés par la Cnam, personne n’en voulait ! », explique Alexandre Le Guilcher, l’un des fondateurs d’Evolucare Technologies, éditeur informatique de solutions santé depuis vingt ans et expert de la gestion de la donnée médicale.
Des expérimentations prometteuses…
2016 en la matière a été une année charnière. Il s’agissait de la fin du plan quinquennal national issu de la loi HPST de 2009 (voir plus bas historique). La Fédération hospitalière de France (FHF) avait alors lancé une grande campagne nationale pour déverrouiller la télémédecine. Résultats en 2017, elle relate plus d’une centaine d’expérimentations menées sur le terrain qui montrent de très bonnes initiatives prises en matière de téléAVC, de prise en charge à distance des personnes âgées… qui sont encore aujourd’hui bloquées par le modèle de financement de la télémédecine. « Pour y remédier, indique David Gruson, délégué général de la FHF, nous avions suggéré un dispositif très simple en 2017, que nous proposerons de nouveau en 2018. Il consiste à prévoir un mécanisme d’équivalence financière entre l’acte physique et l’acte à distance dès lors qu’il y a équivalence médicale. » Cela fait toute la différence avec la loi de 2009 qui reconnaît l’acte de télémédecine, non pas comme une forme de médecine à part, mais comme un exercice à distance et qui ne s’avère donc pas reconnu dans le droit financier. Au contraire, la FHF souhaite démontrer que l’acte de télémédecine n’est pas coûteux. Il se substitue même souvent à un acte beaucoup plus onéreux, comme le simple fait de faire venir une personne âgée sur un plateau technique.
GHT, un cadre favorable
Le contexte de l’acte à distance est d’autant plus favorable que nous sommes entrés dans l’ère des groupements hospitaliers de territoire. David Gruson insiste sur ce fait : « En format GHT, le mode télémédecine est un adjuvant très précieux au déploiement des projets médicaux partagés. C’est un outil majeur pour la reconversion des structures. Ainsi, avoir des premières lignes médicales de proximité branchées par télémédecine sur des plateaux techniques provoquera une meilleure organisation du système. » Et de tacler le pouvoir discrétionnaire laissé aux agences régionales de santé (confère notre dossier pages 6 à 11) qui via leurs enveloppes forfaitaires gardent la mainmise sur le mécanisme de financement à l’activité. En conséquence, cette situation dresse des obstacles à la visibilité des équipes médicales, afin d’être en mesure de poursuivre leurs actions en la matière.
Concernant le développement territorial, la FHF n’en reste pas là. Elle déplore l’oubli du segment numérique dans le plan d’accompagnement des GHT. Le moment est pourtant propice : la préparation des schémas directeurs des systèmes d’information doit être réalisée d’ici au 1er janvier 2018. C’est une première étape avant la convergence de leurs systèmes d’information qui doit être atteinte d’ici à 2020. C’est pourquoi la FHF souhaite la mise en place d’un étage supplémentaire au dispositif, avec à la clef un financement supplémentaire de quelques dizaines de millions d’euros, en plus de l’enveloppe déjà allouée dans le cadre du plan numérique proposé par le chef de l’Etat de cinq milliards d’euros.
Envolée du réseau numérique
Pourquoi la télémédecine a-t-elle pris une telle ampleur dans le système de soins français ? Cette nouvelle dimension a émergé au début des années 2000 en parallèle à l’essor considérable pris par le réseau numérique. C’est pourquoi en 2009, la Communauté européenne qui s’était déjà beaucoup investi dans la e-santé, a demandé aux Etats-membres de définir la pratique de la télémédecine dans leur pays et les conditions de sa mise en œuvre. La France a donc posé ce cadre légal et réglementaire d’abord dans la loi HPST du 21 juillet 2009 puis dans un décret d’application publié le 29 octobre 2010. Ensuite, le gouvernement de l’époque a lancé un vaste plan national de télémédecine voté en conseil des ministres le 9 juin 2011.
Cinq ans, cinq priorités
Ce plan quinquennal a établi cinq priorités.
Premièrement, le développement de la téléradiologie était rendu nécessaire par l’évolution de l’imagerie médicale qu’il a bien fallu organiser au niveau régional, et non plus à l’échelle de l’établissement de santé.
Le second axe du plan était la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Celle-ci a été relayée dans une grande campagne nationale lancée en 2009 dont l’objectif était de permettre à des patients de bénéficier d’un traitement dans les quatre premières heures suivant l’apparition de l’accident vasculaire cérébral.
Troisième axe, l’accès aux soins des détenus, leur extraction hors de la prison coûtant très cher. L’objectif était de faire en sorte que tous les prisonniers puissent bénéficier des soins pouvant être prodigués à distance.
La mise en place de la télésurveillance était le quatrième volet du plan. Avec cette mesure, le but était de permettre à des patients malades chroniques (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, diabète) d’éviter des déplacements à l’hôpital en les suivant à domicile.
Le cinquième et dernier volet devait permettre l’amélioration de la médicalisation des personnes résidant en Ehpad.
Ce plan a été décliné jusqu’en 2016 par les agences régionales de santé. Malheureusement, explique Pierre Simon, président de la Société française de télémédecine, « l’assurance maladie n’a pas suivi la stratégie politique et a bloqué le financement des pratiques de télémédecine jusqu’en 2014 ». A partir de cette date, seuls quelques actes de télémédecine ont été financés via des mesures expérimentales.
Verre à moitié vide ou moitié plein ?
Second obstacle souligné par Pierre Simon : « Ce plan a plus ou moins bien marché. Car la Cnil a souhaité qu’un décret supplémentaire soit pris pour permettre le financement des actes. Si bien qu’on est arrivé à la LFSS 2017 et que le financement prévu par la Cnam en 2014 n’avait pas encore commencé. » En conséquence, ce financement a été accordé à titre dérogatoire pendant deux ans dans la LFSS 2017. Bref, malgré les pressions faites sur les pouvoirs publics par la FHF et quelques concessions obtenues pour financer certaines pratiques de l’hôpital en consultation externe, le caractère expérimental du dispositif a demeuré jusqu’à maintenant. L’article 36 en contient le principe. Il prévoyait un cahier des charges qui devait décrire les conditions opérationnelles de mise en œuvre des activités de télésurveillance. Dans ces cahiers des charges se trouvent les tarifs préfigurateurs ainsi que la définition des acteurs (médecin prescripteur de la télésurveillance, industriel qui fournit la solution et professionnel de santé qui fait le suivi). Un forfait est alors attribué à chacun de ces acteurs. Ce sont ces tarifs bloqués pour un temps par la Cnil que la FHF souhaiterait voir entrer dans le droit commun. La FHF souhaiterait voir modifier deux autres volets importants, à savoir la formation des acteurs de santé à l’usage de la télémédecine et une simplification du régime d’autorisation de la délégation de compétences.
Un remède aux déserts médicaux
En résumé, le Pr Pierre Simon résume cette situation ubuesque en une question : « La télémédecine, un verre à moitié vide ou à moitié plein ? » Mais l’arrivée du nouveau président de la République, Emmanuel Macron, suscite de nouveaux espoirs. Sous son impulsion, Nicolas Revel, le directeur de la Cnam, a évoqué pour 2018 le passage du financement de la télémédecine dans le droit commun.
« Nous sommes dans un processus long, mais qui va dans le bon sens pour pouvoir développer de la téléinterprétation », appuie Stéphane Laurent, directeur marketing communication et partenariats d’Acetiam (confère entretien Acetiam). Il y voit une réponse au problème des déserts médicaux. Alexandre Le Guilcher (Evolucare, voir son entretien) va même plus loin : « Le vrai intérêt pour la télémédecine est de faire de la téléexpertise. On pourra lui apporter de la valeur ajoutée via l’intelligence artificielle qui n’est qu’une aide au diagnostic pour l’ophtalmologiste. » L’outil IA est déjà très performant et ne peut que le devenir plus. On calcule de plus en plus vite et on stocke de plus en plus de données. Il y a donc urgence à ce que les pouvoirs publics remplissent le verre totalement, à savoir lèvent les derniers freins réglementaires. Encore un peu de patience.
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