Redoutez-vous les nouveaux modes de financement annoncés pour la psychiatrie et les SSR ?
Nous sommes vigilants. D’un côté, l’hôpital public est financé par le budget global, les cliniques psychiatriques par le prix de journée à 100 % et les cliniques SSR à 90 %. La task force qui travaille à une nouvelle rémunération pour ces établissements n’a pas fait la preuve d’une complète transparence. Cela fait des mois que les réunions s’enchaînent et aucune étude d’impact n’est fournie à ce jour. En psychiatrie le concept de dotation populationnelle serait retenu. Pourquoi pas ? A condition que le modèle s’appuie également sur une part majeur explicitement liée à l’activité. Par ailleurs, il ne faudrait pas que ces budgets gérés par les ARS génèrent in fine des distorsions de concurrence.
D’autant que les agences régionales de santé, disons-le sans langue de bois, dysfonctionnent. Des autorisations sont délivrées de manière discriminatoire aux opérateurs publics et privés. Citons le cas des urgences où 42 départements ne disposent pas de services d’urgences privés. La situation est identique pour l’imagerie lourde. On ne peut pas continuer comme cela avec une autorité de tutelle régionale qui est en même temps décideur, qui octroie des autorisations, et a en charge la gestion des hôpitaux publics et l’évaluation de ses directeurs (hors CHRU) ! On ne peut être à la fois juge et partie. La concentration des ARS avec l’accroissement des zones géographiques constitue un autre handicap. Dans ma région, en Occitanie, on recense 300 établissements de santé sous la tutelle d’une seule et même ARS ! Bref, nous demandons un pilotage équitable.
Pourquoi un tarif unique pour tous les secteurs n'est plus une priorité pour la FHP ?
Un tarif unique et identique public-privé ne peut se concevoir qu’avec les mêmes obligations pour tous. Plutôt que de rouvrir ce débat, je revendique une égalité de droits et de devoirs pour tous les secteurs.
Comment compenser les pertes de recettes hôtelières dues à l'essor de l'ambulatoire ?
Les recettes hôtelières représentent 5 % de nos budgets. Nous revendiquons une évolution de la tarification MCO, vers un tarif unique entre prise en charge en ambulatoire et en hospitalisation complète classique. Les ressources seraient liées à l’activité et non plus à la baisse de la durée de séjour. Cela permettrait de compenser la perte de budget liée aux chambres particulières. Et ce budget est important comme vous le savez car les établissements de santé quel que soit leur statut produisent tous de l’offre de soins à perte. Certes, il est autorisé de vendre une prestation de chambre particulière en ambulatoire. Mais les patients n’en ressentent pas forcément le besoin pour quelques heures. L’ambulatoire nous a amenés à revoir nos process de fonctionnement, désormais standardisés, et à générer des gains de productivité qui contribuent à compenser en partie la perte de recettes. Nos établissements ont ainsi mis en place des zones no bed express.
L'exemple de Ramsay avec ses centres de santé primaire doit-il être dupliqué ?
Nous avons compris depuis longtemps que c’était au praticien, au chirurgien d’aller au plus près des territoires. Aujourd’hui, il n’y a pas de modèle économique pour des centres de santé primaire. À ce titre, l’initiative de Ramsay est intéressante et mérite d’être considérée et développée de manière pérenne. Je suis persuadé que c’est l’avenir. Cela permet de créer des pôles avancés de soins.
En matière d'article 51, l'hospitalisation privée n'a pas été proactive.
On se heurte dans ce domaine à l’incompréhension voire à l’opposition des médecins libéraux, notamment des chirurgiens. Un syndicat comme le Bloc estime que c’est une atteinte à la séparation entre la rémunération des établissements et les honoraires des médecins. Il faut également respecter les différentes filières. Le SSR ne peut être inféodé au MCO par exemple. Il y a donc des freins. En outre c’est un process extrêmement lourd.
Quel est l'avenir de l'hospitalisation privée ?
Compte tenu de l’environnement économique, je pense que le mouvement de concentration va se poursuivre pour les cliniques MCO. À cet égard, il faudrait revoir le fonctionnement de la Haute Autorité de la concurrence. Elle ne s’insurge jamais lorsqu’il existe un monopole public sur un territoire donné, mais reste très sourcilleuse lors des regroupements d’établissements privés. Pourquoi cela serait-il un drame s’il y avait un seul opérateur privé alors que nous sommes soumis à une réglementation très précise ? Au-delà de la faible rentabilité de nos établissements et des liquidations judiciaires de plus en plus fréquentes (12 en 2019 !), c’est aussi la judiciarisation de nos activités et la complexité sans fin de notre réglementation qui m’inquiète. Les établissements indépendants mono-site doivent continuer de se structurer en filières et réseaux de soins. Par ailleurs, les établissements SSR et psychiatrie ne sont pas malheureusement pas épargnés par des déficits chroniques... à 90 euros de prix de journée en SSR et 120 euros en psychiatrie, comment est-il possible d’équilibrer un budget ? C’est mission impossible !
Que va changer la pluriannualité des tarifs ?
C’est une belle victoire, historique, des fédérations hospitalières qui ont milité ensemble pour cette évolution. La ministre nous a entendus. Je vais davantage pouvoir me consacrer à la pertinence des soins, à la qualité, à renforcer notre vision prospective. Cela permet une lisibilité budgétaire. Mais dans le même temps, nous restons vigilants. Nous ne négocions pas avec l’État : en effet, nous ne sommes pas dans le champ conventionnel. Mais nous sommes en phase de concertation autour d’un protocole de pluriannualité, qui devrait être conclu à la fin de l’année ou début 2020. Il précisera les engagements des fédérations en contrepartie d’une hausse tarifaire que nous estimons indispensable. C’est une forme de contrat entre acteurs responsables.
Les négociations autour des seuils d'activité menacent-elles la pérennité d'un grand nombre d'établissements ?
En cancérologie, les études d’impact font état d’arrêt de l’activité pour certains sites. Mais ces seuils de quelques dizaines d’actes pour une pathologie donnée me paraissent acceptables. On est en revanche très inquiets pour la chirurgie classique où serait introduite, comme pour les maternités, une graduation. Qui accepterait d’être opéré dans un établissement classé en niveau 1 ? Cette graduation donne aux patients une perception faussée alors que la qualité peut, et doit, être présente partout. Il vaut mieux parler d’organisation médicale entre des compétences de spécialité et de recours sur un territoire.
Les hôpitaux de proximité représentent-ils une opportunité ?
Peut-être, car il faut réhabiliter la proximité, mais leurs contours sont encore extrêmement flous. Nous espérons que certains de nos établissements SSR, de médecine ou de chirurgie accèderont à ce label, au moins une trentaine d’établissements. Mais si c’est pour une tarification qui repose à 80 % sur l’activité de l’année précédente et à 20 % sur l’activité de l’année en cours, nous ne partageons pas la logique figée du budget global. Et ces hôpitaux de proximité doivent avoir une gouvernance autonome par rapport à celles des GHT pour coopérer avec tous les acteurs sur le territoire et rendre vraiment service à la population.
Dr Joëlle Belaïsch-Allart : « S’il faut respecter le non-désir d’enfant, le renoncement à la parentalité doit interpeller »
Visite médicale d’aptitude à la conduite : le permis à vie de nouveau sur la sellette
Le dispositif Mon soutien psy peine à convaincre, la Cnam relance l’offensive com’
Ouverture du procès d’un ancien psychiatre de l’AP-HM jugé pour viols et agressions sexuelles sur quatre patientes