Décision Santé. La mise en place des Sros que vous avez menée à la tête de la Direction générale des hôpitaux serait-elle la réforme la plus emblématique de ces quarante dernières années ?
Gérard Vincent. Peut-être mais revenons encore plus en arrière. Avant 1970, un hôpital ne se gérait pas vraiment. Les Trente Glorieuses permettaient de tout financer. On parlait d’ailleurs de directeur économe. La médecine moderne est en train de naître à cette époque. La loi de 1970 promulguée au moment où j’étais étudiant à l’Ecole nationale de santé publique (ENSP) de Rennes se résume en un message principal, l’hôpital, cela se gère avec un directeur à qui la loi confère une compétence managériale globale. Ses pouvoirs ont alors davantage été renforcés que ceux octroyés avec tant de polémique par la loi HPST. Autrefois l’hôpital relevait de l’administration. C’est à cette époque qu’est créée une direction spécifique, celle des hôpitaux, sous l’autorité de Robert Boulin, ministre de la Santé. Vingt ans plus tard, en 1991, l’hôpital n’est donc plus une entité isolée. Mais s’inscrit dans un paysage sanitaire et social. Il fallait sortir de la planification ridicule d’alors où les équipements, les lits de l’hôpital étaient contingentés. Nous avons développé avec Edouard Couty l’idée d’inscrire l’établissement hospitalier dans une région. C’était la raison de l’acte de naissance des Sros.
D. S. Les projets d’établissements sont également une autre innovation.
G. V. Les projets d’établissements constituaient en effet l’autre pilier de la loi de 1991. Un établissement doit se doter d’un projet stratégique qui s’inscrit dans une logique territoriale. Avec le schéma régional, chacun doit trouver sa juste place. Pourquoi disposons-nous d’un maillage hospitalier aussi dense ? Parce que les hôpitaux sont issus des hospices d’avant-guerre. La médecine était quasiment inefficace. Et les hôpitaux étaient des mouroirs. Ils ont tous été transformés en hôpital où se pratiquaient la chirurgie, la médecine, l’obstétrique, y compris les plus petits. C’est pourquoi nous sommes confrontés aujourd’hui à ces problèmes aigus de restructuration. Cette transformation du social vers le sanitaire qui a transformé le paysage en hôpitaux dignes de ce nom a pour point d’orgue la loi de 1970, acte de naissance de l’hôpital moderne. Quant aux projets d’établissement, ils ont permis de se projeter dans l’avenir sans toutefois être contraint à tout faire dans un seul lieu.
D. S. Qu’apprenait-on à l’école de Rennes à l’époque où vous étiez étudiant ?
G. V. J’y ai appris mon métier. Je sortais de la fac de lettres et de Sciences-Po. Je découvrais ce qu’était un budget, la comptabilité, les ressources humaines. Mes deux passions étaient enfin associées. Je voulais être chef d’entreprise. Pour moi l’hôpital a toujours été une entreprise. Mais il est doté d’une dimension supplémentaire. C’est l’équivalent d’une école de commerce pour le secteur public au service d’une politique de santé publique. Nous avions à mener à l’école des travaux interdisciplinaires. On y trouvait les inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, les médecins de santé publique, les pharmaciens de santé publique, les ingénieurs de génie sanitaire, les directeurs d’hôpitaux. Et tout ce beau monde devait mener des travaux en commun. C’était passionnant.
D. S. Depuis 1970 et la naissance de l’hôpital moderne, pourquoi autant de réformes se sont-elles succédé pour changer l’hôpital ?
G. V. L’hôpital avant 1970, rappelons-le encore une fois, n’existait pas. La mission du directeur-économe de l’hospice se limitait à approvisionner l’hôpital en matériel afin que les médecins puissent exercer leur art dans les moins mauvaises conditions. Il n’y avait pas de syndicats. Les religieuses en assuraient le fonctionnement au quotidien. Il n’est donc pas anormal que depuis 1970 l’hôpital ait été soumis à des réformes incessantes. D’autant qu’il a fallu adapter l’outil aux progrès de la médecine sans parler de l’essor du consumérisme médical et du rôle joué par les associations de patients. Enfin, la question des statuts de la fonction publique hospitalière pèse sur la gouvernance de l’hôpital. Encore heureux que nous soyons confrontés à la concurrence. Elle nous pousse à la réforme permanente.
D. S. En témoigne la mutation opérée par la mise en place de la T2A...
G. V. J’ai souhaité mettre en place la T2A. C’était le seul moyen de sauver l’hôpital public. On perdait des parts de marché. Avant son instauration, moins on faisait, mieux on se portait.
D. S. Dans quel contexte avez-vous été nommé à la tête de la direction des hôpitaux ? C’est Claude Evin qui à l’époque était ministre de la Santé.
G. V. J’étais tellement contestataire comme syndicaliste qu’il a préféré me voir à l’intérieur qu’à l’extérieur. J’avais alors eu des mots très durs à l’adresse du gouvernement comme président du Syndicat national des cadres hospitaliers qui ont été repris dans Le Monde. Le lendemain, je reçois un coup de téléphone du directeur de cabinet du ministre qui me convoque immédiatement. Je m’attendais à subir les réprimandes de Claude Evin. Cela n’est jamais agréable mais relève des risques du métier de syndicaliste. Je ne connaissais pas bien Claude Evin. Je l’avais rencontré alors qu’il présidait la commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale. Une fois dans son bureau, Claude Evin m’annonce qu’il me propose le poste de directeur des hôpitaux avec l’accord du Premier ministre, Michel Rocard. Je ne m’y attendais pas du tout. Je lui réponds qu’il devait se tromper. Je ne fais pas de politique. Je ne suis pas socialiste. Je ne veux pas le devenir. Mais Claude Evin rétorque : « On ne vous demande pas cela. Nous avons besoin d’un professionnel. » Lorsque je rentre à l’Hôtel Dieu que je dirigeais, je suis appelé par Jacques Chirac alors maire de Paris qui était hospitalisé. Je lui rapporte ma conversation avec Claude Evin. Sans hésitation, il me conseille d’accepter. Réclamé par la gauche, adoubé par l’un des leaders de la droite, il m’était difficile de refuser…
D. S. Cela explique-t-il votre exceptionnelle longévité ?
G. V. Je n’ai jamais fait de politique. J’ai mes idées. Je suis plutôt considéré comme un homme du centre. J’ai toujours considéré qu’en matière de politique hospitalière, il n’y avait pas de politique de droite ou de gauche. C’est la politique imposée par le bon sens. J’ai travaillé avec la gauche et la droite. Et je n’ai pas noté de grandes différences.
D. S. Vous avez pourtant inspiré des réformes comme la loi HPST promulguée par Roselyne Bachelot.
G. V. Cette réforme a été vilipendée par de nombreux acteurs. On y revient aujourd’hui. Le texte au départ a été éclaboussé par un péché originel, à savoir les paroles malheureuses de Nicolas Sarkozy : « Je veux un seul patron à l’hôpital. » Cela a mis le feu aux poudres. S’il n’avait pas prononcé cette fameuse formule, la loi n’aurait pas soulevé autant de polémiques. J’ai encore en mémoire les mots de Marisol Touraine alors dans l’opposition qui annonçait une remise en cause en profondeur de la réforme en cas d’arrivée au pouvoir. Au final on peut se féliciter que la loi de santé n’a pas été votée au début du quinquennat. Il y aurait eu alors des retours en arrière en matière de gouvernance, de management et de gestion du système. Dieu merci, après quelques mois Avenue-de-Ségur (NDLR : siège du ministère de la Santé), la ministre a pris du recul face à certaines déclarations fracassantes de syndicats de médecins. Résultat, la loi de santé modifie à la marge la gouvernance des hôpitaux. Marisol Touraine était à son arrivée au ministère dans un rôle purement politique. Nous nous sommes expliqués publiquement, notamment à Hôpital Expo. Depuis lors, le climat s’est nettement radouci.
D. S. Vous nous dites, il n’y a pas de politique de gauche ou de droite. Le service public pourtant est un symbole fort. Et il a été réintroduit dans la loi de santé.
G. V. Reprenons la loi HPST. Il avait été alors été identifié quatorze missions de service public. Les cliniques privées avaient la possibilité de souscrire à certaines d’entre elles. C’était d’ailleurs déjà le cas. Que n’a-t-on pas dit alors sur le démantèlement du service public ? Le concept a donc été réintroduit dans la loi de santé. Que se passe-t-il depuis ? Rien du tout. Ce sont de simples combats idéologiques qui ne touchent en rien aux problèmes de fond.
D. S. La convergence des tarifs publics-privé constituait pourtant un réel problème pour l’avenir de l’hôpital. Il y a là une réelle différence entre deux gouvernements de coloration politique différente.
G. V. C’est un fait. Si la droite avait été jusqu’au bout, nous aurions trouvé un exutoire. La part des tarifs aurait diminué dans le budget de l’hôpital. En revanche les missions d’intérêt général auraient été revalorisées, comme cela se pratique dans d’autres pays. Les surcoûts de l’hôpital s’expliquent par les missions de service public… et un certain laxisme des statuts. J’ai été fonctionnaire pendant quarante-six ans. Mais je ne crains pas de dire que le statut de la fonction publique n’est pas adapté à une entreprise comme l’hôpital. Nous avons appelé au sein de la Fédération hospitalière de France à la création d’une convention collective comme dans les hôpitaux à but non lucratif. Elle serait négociée par les représentants des employeurs, la FHF donc et les syndicats. Ces derniers poussent des cris d’orfraie lorsqu’on leur présente cette nouvelle organisation. Pourtant le paritarisme fonctionne au quotidien dans des organismes comme le CGOS (NDLR : Comité de gestion des œuvres sociales) et l’ANFH (Association nationale pour la formation permanente des personnels hospitaliers). Mais les syndicats préfèrent encore aujourd’hui considérer le ministère comme leur employeur. L’Etat ici est une abstraction. J’appelle plutôt à une modernisation des ressources humaines. Nous allons d’ailleurs dans cette direction. En attendant une réforme globale, un système intermédiaire, présenté dans notre plateforme, pourrait être mis en place. Le niveau des salaires relèverait toujours de la fonction publique. Il serait fixé par le ministère de l’Economie et du Budget. Quant au ministère de la Santé, il préciserait le contenu des métiers, des compétences de professionnels. Tout le reste, hors salaire et hors statut, serait décidé au sein de l’hôpital.
D. S. Que reste-t-il à l’hôpital si le niveau des salaires relève toujours des prérogatives des pouvoirs publics ?
G. V. Les salaires sont dictés par la puissance publique, y compris dans le privé par la force de l’Ondam. Il ne s’agit pas de supprimer les règles. Simplement, elles seraient le fruit d’un accord entre le représentant des employeurs et le représentant des syndicats. Par exemple, lorsqu’un syndicat dans le cadre d’un CHSCT demande une expertise, le directeur ne peut s’y opposer quel qu’en soit le montant. Cette paralysie des statuts encourage parfois les gouvernements à favoriser le secteur privé commercial. Les syndicats sont parfois trop corporatistes. En fait l’hôpital ne souffre pas d’un excès d’autorité mais d’un déficit d’autonomie. Je respecte l’indépendance diagnostique et thérapeutique du médecin. Mais le praticien à l’hôpital n’est pas comme le médecin de ville. Il exerce dans un système qui nécessite une certaine discipline. Or, les médecins hospitaliers sont en capacité de s’opposer à toute autorité. Certes l’hôpital, on l’a dit, n’est pas une entreprise comme une autre. Et le médecin n’est pas un simple cadre supérieur. Lorsqu’on dirige un hôpital, on est patron sans l’être totalement. Une bonne direction repose sur l’autorité du couple directeur et président de CME. Pour autant, il ne peut y avoir deux patrons. C’est au directeur nommé par le ministre d’endosser la décision finale.
D. S. Le directeur pourrait-il être nommé par le directeur de l’ARS ?
G. V. Un directeur de CHU est plus important qu’un directeur d’ARS. Dans certaines régions, le directeur de CHU dirige parfois la plus grande entreprise.
D. S. Quel serait le nombre idéal d’hôpitaux dans l’Hexagone ?
G. V. Lorsque j’étais jeune militant du SNCH, il y a quarante ans, j’en estimais déjà le nombre à 300. Aujourd’hui, le bon chiffre serait plutôt de 200 alors que nous devons compter environ 1 000 établissements toutes tailles confondues. Il ne faut pas être malthusien. L’idéal n’est pas de reproduire un peu partout le modèle de l’AP-HP. La création des GHT doit propulser une dynamique par l’effet taille, l’aménagement du territoire. C’est à ce prix que l’on évitera les doublons dans l’offre des soins. Dans le même temps, la gestion des fonctions supports sera rationalisée. Cerise sur le gâteau, il sera aussi plus aisé de tisser des liens avec la médecine de ville. La médecine de parcours est bien le pari de demain.
D. S. Vous partez à un moment où l’organisation générale des hôpitaux bat de l’aile...
G. V. Certes parce qu’il y a un pilotage, une régulation insuffisante du système de santé. On va (ré)entendre au cours des prochains mois des propos du type : « L’hôpital en fait trop. » Je partage cette opinion. Sauf que dans les dix ans à venir, l’hôpital sera conduit à en faire de plus en plus. Et pourquoi ? parce que le système de santé est insuffisamment régulé. Sont en cause la liberté d’installation des médecins, la faculté de participer ou non aux gardes et astreintes. Les malades ont pris l’habitude de venir à l’hôpital. Ils disposent là d’un centre de santé intégré avec une imagerie médicale et de biologie disponibles 24 heures sur 24. Dans ce contexte, la place de l’hôpital dans le système de soins ne peut que croître, hélas….
D. S. L’hôpital peut-être mais pas la clinique privée.
G. V. Personne n’appelle à la disparition des cliniques. Les Français sont satisfaits de pouvoir disposer d’un choix. Il est sain que l’hôpital public qui porte ses boulets, on l’a vu statutaires, soit challengé par des concurrents. Ils sont d’autant plus compétents que nous les avons formés. Je n’ose imaginer dans quel état serait l’hôpital s’il jouissait d’une situation de monopole. Simplement, la part du système commercial ne doit pas être prépondérante. Sinon on bascule dans un autre type de système hospitalier où les cliniques imposeraient leur loi, y compris au niveau tarifaire. Pour éviter cela, nous devions reconquérir des parts de marché en chirurgie. C’est ce qui a été fait. Grâce à l’instauration de la T2A, nous avons gagné dix points. Et cela n’est pas fini. La chirurgie ambulatoire devrait nous permettre de grignoter encore des parts de marché. L’objectif à atteindre est de 60 %. Nous aurons là atteint l’équilibre.
D. S. Quelle est la force de l’hôpital public ?
G. V. Le secteur hospitalier, tous secteurs confondus, représente 4 % du PIB. C’est deux fois et demie la défense nationale. Le tendanciel de nos croissances de charges à effectif constant s’élève à 3 %. Dans le même temps, le budget devrait progresser cette année seulement de 1,5 % avec un taux d’Ondam à 1,75 %. En effet, 0,25 % devrait être gelé, l’hôpital doit donc réaliser 1,5 point d’économies, soit plus de un milliard d’économies à faire chaque année. Et en dépit de cet immense effort de gestion, reproduit année après année, le déficit reste contenu à 400 millions. Il ne dépasse pas l’épaisseur du trait. Et pourtant cela ne s’est pas traduit par une contraction des effectifs. Cela demeure pour moi un mystère. Personne n’est capable de me livrer une explication. Les effectifs de personnels hospitaliers progressent. Ils auraient dû, au vu des efforts réalisés, diminuer de manière conséquente.
D. S. Comment jugez-vous l’inflation des prix sur les médicaments ?
G. V. C’est l’une des inconnues et des inquiétudes pour l’avenir. Sera-t-on encore capable de financer le progrès médical lié aux innovations thérapeutiques dans les prochaines années ? La liste en sus a permis l’accès aux innovations. Il ne faut pas la supprimer. En revanche, sa gestion doit être plus dynamique avec le recours à une purge de nombreux médicaments, surtout s’il faut faire entrer de nouveaux médicaments. Le risque à terme est bien la mise en place d’un certain rationnement.
D. S. vous partez alors que se dessine un nouveau paysage hospitalier avec les GHT.
G. V. C’est la vraie réforme. C’est un tournant majeur de l’histoire hospitalière française. D’ailleurs l’un de mes grands regrets en ce qui concerne la loi de 1991 tient dans le fait que les hôpitaux n’aient pas saisi la liberté qui leur avait été octroyée de s’organiser comme ils le souhaiteraient.
Rappelons les faits. Bruno Durieux est alors ministre de la Santé. Lors d’une séance à l’Assemblée nationale, Bernard Debré prend la parole pour revendiquer davantage de liberté pour les hôpitaux. Bruno Durieux demande une interruption de séance. Et nous revenons dans l’hémicycle avec un amendement liberté. D’aucuns l’appelleront libertaire. Il est immédiatement voté. Mais les syndicats, y compris ceux des médecins, montent au créneau pour contester ce nouveau droit. Seul le ministre leur apparaît compétent pour proposer une nouvelle organisation. On n’a donc rien fait. Une occasion a été ratée à ce moment d’ouvrir une fenêtre de liberté tout en demeurant un hôpital public. Les esprits n’étaient pas prêts. Pour revenir aux GHT, le décret devrait tenir sur une page ou deux. Evitons le piège technocratique. Et laissons les acteurs s’organiser sur le terrain.
D. S. Quel est le ministre de la Santé qui a le plus modifié en profondeur l’hôpital ?
G. V. Claude Evin avec la loi de 1991. C’est certes subjectif puisqu’il m’a nommé. J’ai eu la chance de vivre l’essor d’une profession et l’essor de l’hôpital. Les deux vont de pair. L’hôpital aujourd’hui en fait trop. On n’a pas encore trouvé la bonne relation entre la ville et l’hôpital. Là est le principal dysfonctionnement de notre système de santé.
D. S. Quel sera l’hôpital de demain ?
G. V. L’hôpital doit-il réduire la voilure en termes de capacité ? Globalement oui. En obstétrique, on dépend de la natalité. En chirurgie, le développement de l’ambulatoire et demain l’évaluation de la pertinence des actes, devraient entraîner une chute de l’activité chirurgicale. En médecine la situation est fort différente. Certes, des traitements nouveaux devraient éviter des hospitalisations. Mais en face, nous devrons accueillir la déferlante des personnes âgées. C’est suicidaire de programmer aujourd’hui une réduction du nombre de lits de médecine. On est en train de préparer une catastrophe sanitaire de grande ampleur. On ne peut caler le nombre de lits de médecine sur un bas étiage. Il faut la fixer sur les moments d’hiver où l’hôpital doit faire front aux épidémies de grippe. Ne supprimons pas des lits de médecine. Mettons-les en sommeil.
D. S. Quel est enfin votre meilleur souvenir professionnel ?
G. V. C’est lorsque j’étais directeur d’hôpital à l’Hôtel Dieu. J’ai vécu l’hôpital avec mes tripes. Alors que chacun avait compris, je regrette que l’on ne l’ait pas transformé en centre de congrès médical international face au parvis de Notre-Dame, l’un des lieux urbains les plus prestigieux au monde. Cet outil fantastique aurait participé au rayonnement de la France. Dommage.
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