Allergies respiratoires : les possibilités thérapeutiques mises à disposition

Publié le 16/04/2015

1 - L’éviction de l’allergène

Que ce soit pour l’asthme ou pour la rhinite allergique, après identification de l’allergène et la confirmation de l’allergie par la concordance entre la positivité des tests et l’histoire clinique, des conseils de prévention et d’éviction sont délivrés aux patients (cf. fiche pratique 6). Ils sont adaptés à chaque situation et peuvent être renforcés par la venue d’un conseiller en environnement intérieur au domicile de la personne allergique (cf. vidéo). L’éviction est à considérer comme une étape initiale primordiale dans la prise en charge de la prévention et du traitement des allergies respiratoires. Elle permet d’éviter ou de limiter le contact avec les pneumallergènes à l’origine de la réaction allergique IgE dépendante. Son impact non négligeable sur la régression des symptômes renforce l’effet des traitements médicaux et de la désensibilisation.

2 - Les traitements symptomatiques

Que ce soit la rhinite ou l’asthme, le traitement répond à des critères définis pour l’un par le protocole ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), pour l’autre par le GINA (Global Initiative for Asthma).

· La rhinite allergique

Le protocole de traitement de la rhinite allergique repose sur la prise unique ou associée de médicaments tels que les antihistaminiques et les corticoïdes locaux, cela en fonction de l’intensité des symptômes. Il est reconnu que les antihistaminiques sont efficaces sur les symptômes nasaux classiques, mais qu’ils ont également une action à moindre degré sur l’obstruction nasale. Le choix s’oriente plutôt vers ceux de deuxième génération dont l’effet sédatif est moindre. Leur effet peut être renforcé en deuxième intention par l’utilisation de corticoïdes locaux en intranasal. Le montélukast, lui, est réservé aux rhinites allergiques associées à un asthme persistant léger à modéré « insuffisamment contrôlé par les corticoïdes inhalés ». Les corticoïdes injectables, a fortiori ceux à effet retard, n’ont absolument pas leur place dans le traitement de la rhinite allergique La forme per os est réservée à certaines conditions et surtout en cure très courte de 4 jours environ.
Quant aux vasoconstricteurs locaux, ils ne possèdent aucune AMM dans l’indication de la rhinite allergique. Les antidégranulants mastocytaires tels que le cromoglycate disodique seraient moins efficaces que les anti-H₁.

· L’asthme

Les classifications de l’asthme sont fondées sur le GINA dont le but est d’optimiser la prise en charge de cette pathologie respiratoire. La notion de sévérité de l’asthme est modifiée pour prendre plutôt en compte le contrôle de l’asthme avec un patient bien équilibré sur le plan thérapeutique et ainsi éviter les crises d’exacerbations. Le traitement peut donc ainsi être réévalué régulièrement en fonction de la clinique et des examens paracliniques comme les EFR. On peut ainsi différencier différents stades avec la prise à la demande de façon occasionnelle de bêta2-mimétiques de courte durée d’action. Ensuite, en fonction du stade, on pourra adjoindre un corticoïde inhalé en traitement de fond, soit seul, soit associé à un bronchodilatateur à longue durée d’action et/ou un antileucotriène. Pour les formes les plus sévères, deux options sont possibles : d’une part, une corticothérapie per os à faible posologie (attention aux effets secondaires au long cours) ; d’autre part – et surtout –, la possibilité d’administrations sous certaines conditions d’injection d’anticorps anti-IgE.
Les modes d’administration de chaque médicament, surtout pour les aérosols, doivent être bien expliqués au patient afin d’optimiser leur efficacité. L’adjonction de séances d’éducation thérapeutique peut alors être d’un apport non négligeable.

3 - La désensibilisation

La désensibilisation ou immunothérapie spécifique représente le troisième volet du traitement des allergies respiratoires. Elle peut être administrée sous forme injectable, ou sublinguale en gouttes et, plus récemment, uniquement pour les graminées, en comprimé.
Pour les acariens, la désensibilisation peut être débutée tout au long de l’année. Administrée de façon quotidienne par voie sublinguale à domicile ou de façon hebdomadaire puis mensuelle par voie injectable (toujours au cabinet du médecin), elle doit être continuée pendant quatre ans. En l’absence d’amélioration des symptômes, l’indication sera réévaluée, surtout si le patient est multiallergique.
La forme comprimé, réservée aux allergies aux graminées, est prescrite sur ordonnance, le produit étant disponible en officine de ville. Une obligation : le premier comprimé doit toujours être administré au cabinet de l’allergologue avec une surveillance de 30 minutes. Ce traitement doit spécifiquement être débuté en février de l’année pollinique en cours et arrêté dès que la pollinisation est finie. Récemment, il a été stipulé, sur les protocoles de désensibilisation par voie sublinguale, qu’il n’est plus nécessaire d’être à jeun, mais il ne faut cependant pas boire ou manger dans les 5 à 10 minutes qui suivent. La notion de conserver le produit sous la langue durant 2 minutes est importante. Certains extraits allergéniques (animaux, par exemple) sont moins performants que d’autres (acariens, pollens) et il faut également en tenir compte. En cas d’asthme avéré, la désensibilisation est indiquée uniquement s’il est stabilisé et avec une VEMS > 70 à 80 % de la valeur théorique.

À retenir
• L’efficacité optimale du traitement de l’allergie respiratoire est obtenue par l’association de trois principes : éviction de l’allergène de l’environnement proche, traitement symptomatique adapté et désensibilisation (si possible). • Les corticoïdes injectables n’ont pas leur place dans le traitement de la rhinite allergique. • De nombreux asthmes nécessitent un traitement de fond. • La désensibilisation aux acariens est délivrée tout au long de l’année pendant quatre ans ; en revanche, la désensibilisation aux pollens est proposée durant quelques mois, quatre années successives. • On peut commencer une désensibilisation avant une grossesse et la continuer tout au long de celle-ci. On ne la débute jamais en revanche pendant la grossesse. • Pour connaître les médicaments autorisés durant la grossesse, consulter le site du CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) : http://www.lecrat.org/article.php3?id_article=19

À retenir

• L’efficacité optimale du traitement de l’allergie respiratoire est obtenue par l’association de trois principes : éviction de l’allergène de l’environnement proche, traitement symptomatique adapté et désensibilisation (si possible).
• Les corticoïdes injectables n’ont pas leur place dans le traitement de la rhinite allergique.
• De nombreux asthmes nécessitent un traitement de fond.
• La désensibilisation aux acariens est délivrée tout au long de l’année pendant quatre ans ; en revanche, la désensibilisation aux pollens est proposée durant quelques mois, quatre années successives.
• On peut commencer une désensibilisation avant une grossesse et la continuer tout au long de celle-ci. On ne la débute jamais en revanche pendant la grossesse.
• Pour connaître les médicaments autorisés durant la grossesse, consulter le site du CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) :
http://www.lecrat.org/article.php3?id_article=19

Dr Catherine Quéquet
Allergologue

Bibliographie
Braun JJ et coll. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues). Texte long. Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S79-S105.
Dutau G et coll. Le GINA 2006 et l’asthme : quoi de neuf en thérapeutique par rapport aux éditions antérieures ? Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique 2007 ; 47 : 492-500.

Liste des écoles de l’asthme par département, validées :
http://asthme-allergies.org/asthme/#ecoles