Cancers pédiatriques : un plaidoyer pour institutionnaliser le suivi à long terme

Initialement pensé comme un outil de recherche pour le suivi à long terme des enfants et adolescents survivants de cancer hématologique, le programme de recherche LEA (Leucémie et autres hémopathies malignes de l’enfant et de l’adolescent) rêve de cristalliser les changements de pratique. Réunis le 12 mars à Paris pour fêter les 20 ans de la plateforme, ses coordinateurs et les parties prenantes ont plaidé une nouvelle fois pour l’entrée du suivi à long terme dans le soin commun. Selon eux, la pertinence de ce suivi a été prouvée par le LEA, mais cette évolution se heurte à des obstacles d’ordre budgétaire, mais pas seulement.

Depuis 2004, le programme a inclus 7 500 patients dans une cohorte multicentrique prospective, tous atteints de leucémie aiguë, de lymphome de Hodgkin, de lymphome lymphoblastique, ou d’une autre hémopathie maligne traitée par greffe de cellules souches hématopoïétiques. Plus de 20 000 consultations ont été menées dans le cadre de plus de 50 programmes de recherche. « C’est d’une richesse incroyable ! Nous avons accumulé des quantités importantes de données qui restent encore à défricher, explique la Pr Virginie Gandemer du service d’onco-hématologie pédiatrique au CHU de Rennes et présidente de la Société française de lutte contre les cancers et les leucémies de l’enfant et de l’adolescent (SFCE). Il y a notamment tout un champ de la recherche sur la biologie des séquelles qui est à explorer. »

La balle dans le camp de la DGOS

Ces chiffres ne peuvent toutefois masquer le fait que la plateforme arrive au bout de son modèle d’origine, fondé sur un financement par appel à projets de recherche. Le LEA n’est présent que dans 19 des 30 centres de la SFCE, et toutes les hémopathies malignes ne sont pas non plus couvertes. Pour aller plus loin, « il est temps d’inscrire le programme LEA dans un programme national de suivi à long terme », estime la Pr Gandemer. La création d’un dispositif de suivi à long terme des enfants et adolescents est bien prévue dans l’axe 4 de la stratégie décennale de lutte contre les cancers mais reste à ce jour lettre morte.

La SFCE a récemment regroupé les cohortes LEA et FCCSS (French Childhood Cancer Survivors Study) et transmis les données à l’Institut national du cancer (Inca) et à la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), afin de les aider dans la mise en place d’un grand programme de dépistage et de suivi. « Le travail a été fait avec l’Inca, précise Iris Pauporté, déléguée à la recherche au sein de la Ligue contre le cancer. C’est maintenant à la DGOS de s’en emparer, c’est là que ça semble plus compliqué. Pourtant tout existe : les réseaux de spécialistes, les coordonnateurs dans les centres de suivi… Mais rien n’est mis en musique. »

Le projet du LEA a été inscrit en 2004 comme un projet de recherche, pour intégrer des patients considérés comme survivants de leur cancer (24 ou 48 mois après le diagnostic) puis de les suivre à intervalles réguliers jusqu’à leurs 50 ans. « Pour l’instant, nous avons réussi à trouver les financements pour poursuivre le suivi de tous les patients », mais le modèle par appel à projets reste précaire, note le Pr Pascal Auquier, médecin de santé publique à l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM). « Il repose sur des fonds de recherche or la charge devrait relever de l’organisation des soins », poursuit-il. Un tel financement complémentaire « serait logique pour financer des postes de coordination des soins et revaloriser certaines consultations ».

Évaluer les effets à long terme des traitements

Pour démontrer l’intérêt du suivi à long terme réalisé dans le cadre du LEA, les arguments ne manquent pas. Le taux de guérison des cancers hématologiques pédiatriques est de l’ordre de 80 %. La grande majorité des patients atteignent l’âge adulte, alors même que les effets indésirables tardifs des dernières générations de traitements, tels que les cellules CAR-T, sont mal connus.

Par ailleurs, certains patients doivent bénéficier d’un dépistage précoce. « Le risque de cancer du sein à l’âge adulte d’une patiente irradiée sur le thorax à hauteur de 10 grays est le même que celui associé aux pires prédispositions génétiques, illustre le Pr Gérard Michel, du service d’hématologie, immunologie et oncologie pédiatrique de l’hôpital pour enfants de la Timone (AP-HM). Ces patients risquent aussi de développer, plus tôt et plus fréquemment que la population générale, un syndrome métabolique ou une pathologie cardiovasculaire. »

Au fil du temps, le programme LEA a structuré le suivi et le soin dans les centres participants. « Ce programme a permis de rattraper certains patients anciens qui n’avaient pas été vus depuis longtemps, mais aussi de réduire des inégalités sociales et territoriales, affirme la Pr Gandemer. On s’est aussi rendu compte qu’au sein d’un même centre, il y avait une différence de pratiques que nous avons pu homogénéiser. »

Les données du LEA sur la toxicité des traitements ont d’ores et déjà été intégrées dans les recommandations sur les thérapies récentes, « ce qui a eu pour effet de faire baisser la mortalité associée », indique la Pr Gandemer. Johanna Kabadanian, directrice du cancéropôle Provence-Alpes-Côte d’Azur rappelle pour sa part que le programme LEA « a mis en avant des problématiques comme celle de la douleur à long terme, il faut que l’on exploite ces connaissances pour transformer les pratiques. » Plusieurs participants à la journée vont même plus loin en estimant que le suivi doit aussi porter sur les questions sociales, de l’insertion professionnelle à l’accès au logement.

Quelle organisation ?

Pour le Pr Auquier, « ce qui pose un problème aujourd’hui, c’est la légitimité de l’opérateur du suivi : qui doit s’en occuper ? Est-ce que cela doit être de la responsabilité du médecin référent ? Du lieu de prise en charge initial ? » Le suivi de patients devenus adultes par les pédiatres qui forment le gros des médecins impliqués dans la plateforme LEA a été reproché par certains. « La coordination par le médecin généraliste a été mise en place dans certains endroits, sans pouvoir prouver l’efficacité d’un tel dispositif », note la Pr Gandemer.

En tant qu’oncopédiatrie et membre fondateur du LEA, le Pr Guy Leverger, (service d’hémato-immuno-oncologie, hôpital Trousseau, AP-HP) défend la place de sa spécialité dans le suivi à long terme des patients. « C’est essentiel pour faire évoluer nos pratiques », martèle-t-il. Pour les coordonnateurs du LEA, le rôle des pédiatres et oncopédiatres de leur réseau n’est pas de faire des prescriptions ni de traiter les complications, mais d’orienter les patients vers leurs collègues.

Reste enfin la délicate question de la communication avec les patients, à qui l’on demande de faire des consultations de suivi alors qu’ils souhaitent normaliser leur vie. « On n’impose rien à personne, insiste le Pr Auquier. C’est une simple recommandation, une invitation à laquelle ils sont libres de répondre en fonction de leur aversion au risque, de leur besoin d’être rassuré, ou au contraire de leur volonté d’oublier. » Selon les chiffres du programme LEA, 80 % des survivants au cancer répondent positivement aux invitations à participer au suivi à long terme.