LA MAMMOGRAPHIE, analogique ou numérique, est l’examen de référence actuellement recommandé pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. La mammographie numérique a l’avantage de permettre un archivage et donc une comparaison des images lors du suivi. Pour la même qualité d’image, elle provoque une irradiation 30 à 60 % moindre que celle de la mammographie analogique et elle rend un meilleur contraste, notamment pour les seins denses. Par ailleurs, certains appareils sont équipés de logiciels CAD (Computer Aided Detection) qui facilitent la détection des microcalcifications et des masses. La mammographie peut être complétée par une échographie mammaire si le radiologue le juge nécessaire, notamment lorsque les seins sont denses, même en l’absence d’anomalie à la mammographie. Mais il est recommandé, pour des raisons budgétaires, de ne pas dépasser un taux de 30 % d’échographies systématiques avec sein normal en mammographie, soit un taux à peu près équivalent à celui des seins de densité élevée dans la population ciblée par le dépistage.
L’échographie est également indiquée lorsque la mammographie révèle une anomalie. Les femmes qui ont un risque génétique de cancer du sein avec présence de mutations et celles qui ont un risque familial élevé, sans mutation identifiée, doivent bénéficier d’un dépistage par mammographie, échographie et IRM tous les ans dès l’âge de trente ans, associé à une surveillance des ovaires.
En dehors du dépistage dans ces populations à risque, l’IRM est aujourd’hui utilisée le plus souvent pour la recherche d’une récidive sur un sein traité par radiothérapie et chirurgie, également en cas de doute diagnostique sur un bilan mammographique et échographique. Ses autres indications sont la recherche d’un cancer mammaire primitif en cas d’adénopathie axillaire sans anomalie à l’échographie et à la mammographie, l’évaluation de la réponse tumorale à la chimiothérapie, enfin le dépistage des complications des prothèses mammaires lorsque la mammographie et l’échographie ne sont pas concluantes. Le recours à l’IRM pour le bilan d’extension de certains cancers, notamment chez les femmes jeunes qui ont des seins denses, en cas de discordance entre mammographie et échographie, est sujet à controverse. Dans cette situation en effet des lésions multifocales invisibles en échographie ou en mammographie sont découvertes dans 11 à 15 % des cas à l’IRM, ce qui conduit à une majoration du nombre de mastectomies. Il semble toutefois que le risque de récidive soit moindre chez les femmes qui ont été explorées par IRM, mais l’on manque de recul pour l’affirmer.
Mammographie TEP, angiomammographie, tomosynthèse…
La mammographie par émission de positons (Mammo-TEP) permet, après injection intraveineuse d’un traceur radioactif (FDG : 18 fluoro-2-désoxyglucose), de déceler des lésions de 1 à 2 mm qui ne seraient pas détectables par d’autres techniques. Cette méthode est dotée d’une sensibilité équivalente à celle de l’IRM avec un taux bien moindre de faux positifs. Elle est encore actuellement du domaine de la recherche.
L’angiomammographie consiste à injecter par voie intraveineuse un produit de contraste iodé au cours d’une mammographie numérique. Sur un sein très dense, cet examen a l’intérêt d’annuler la densité pour ne garder que la prise de contraste suspecte. L’examen peut être réalisé en quelques minutes comme une mammographie classique, là où l’IRM requiert trente minutes. Actuellement, un seul constructeur commercialise cet appareil.
La tomosynthèse est une technique d’imagerie tridimensionnelle qui permet d’obtenir avec une faible irradiation une succession d’images (de 7 à 11 par sein) sous différents angles qui sont ensuite reconstruites informatiquement, donnant une image du sein en 3D. Cette technique peut être utile lorsque les seins sont denses pour détecter plus facilement une zone suspecte, confirmer ou infirmer l’existence d’une lésion et en étudier les contours.
L’échographie automatisée (deux appareils en service en France) donne une image en 3D à partir de clichés successifs pris à quelques millimètres d’intervalle par une sonde à balayage qui se déplace automatiquement sur le sein. L’examen est effectué par une manipulatrice et ne nécessite pas la présence d’un radiologue. Les images peuvent être archivées. Cette technique est en cours d’évaluation et est encore du domaine de la recherche clinique.
L’élastographie en échographie mammaire est une technique d’imagerie fonctionnelle utilisée aujourd’hui en routine qui permet d’apprécier la rigidité ou l’élasticité des tissus, information importante puisque les lésions malignes sont généralement plus rigides que les lésions bénignes. Elle permet d’affiner le diagnostic posé au moyen d’une échographie classique et d’éviter des biopsies inutiles en cas de lésions bénignes. Ses résultats ne supplantent toutefois pas ceux de l’échographie classique. L’élastographie en IRM est actuellement en cours de développement.
Biopsies du sein.
Les techniques de biopsie du sein ont également progressé. La biopsie par radiofréquence permet de prélever un volume relativement important de tissu non fragmenté, ce qui facilite l’analyse anatomopathologique. À l’heure actuelle, cette méthode est utilisée essentiellement dans un but diagnostique, mais elle peut également être indiquée pour l’exérèse de lésions bénignes à risque comme les papillomes ou les hyperplasies canalaires. La biopsie-exérèse est pratiquée en ambulatoire, sous anesthésie locale. De réalisation simple et rapide, elle pourrait permettre de limiter le recours à la chirurgie pour certaines lésions bénignes. Cette utilisation à visée thérapeutique est en cours d’évaluation et, actuellement, l’indication en est posée au cas par cas.
D’après un entretien avec le Dr Corinne Balleyguier, institut Gustave-Roussy, Villejuif.
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