« MALGRÉ son côté irréaliste, la survie nette constitue un indicateur très utile en santé publique parce qu’il est capable de fournir des informations que ne fournit pas la survie globale, en terme de comparaison internationale, de comparaisons entre sujets âgés et sujets jeunes et de suivi des actions de lutte contre le cancer », résume le Dr Nadine Bossard, responsable du service de biostatistique des Hospices civils de Lyon. Tandis que la survie globale ou survie brute correspond à une situation réelle où les décès de patients atteints de cancers peuvent émaner de différentes causes, la survie nette porte uniquement sur des décès qui ne sont hypothétiquement liés qu’à un cancer, en quelque sorte une survie fictive. « On ne s’intéresse ici qu’à la mortalité supplémentaire due au cancer par rapport à la mortalité de la population générale, la mortalité des patients non atteints de cancers. Si cette mortalité en excès par rapport à la mortalité générale est importante, la survie nette sera un indicateur qui aura une valeur basse », explique le Dr Bossard. Utilisée pour la première fois au monde, en France dans l’étude menée par l’INCa, l’InVS, le réseau Francim et les Hospices civils de Lyon, la méthode d’estimation de la survie nette relève d’un concept validé très récemment. En 2011, une équipe slovène publie une étude « princeps » dans la revue de référence Biometrics, en présentant sur le plan théorique les apports de la nouvelle méthode par rapport aux anciennes. « Par chance, on collaborait depuis quelque temps déjà avec cette équipe slovène, ce qui nous a permis de très vite mettre en œuvre cette méthode au niveau du service », indique le Dr Bossard. « Ensuite, à Lyon, nous avons publié une étude dans une revue statistique basée sur des données de simulation pour comparer les performances de cette nouvelle méthode par rapport aux anciennes. En octobre 2012, nous avons enfin publié une autre étude qui démontre l’impact de l’utilisation des différentes méthodes sur des données françaises réelles. » Si un consensus scientifique existe aujourd’hui à propos de la pertinence de cet indicateur, il faudra encore un peu de temps avant qu’il ne se développe largement au niveau international et que des comparaisons plus pertinentes entre pays soient possibles.
Par ailleurs, cette nouvelle méthodologie ne résoud pas les difficiles problèmes d’interprétation. Exemple de ces difficultés, l’effet du dépistage ou de la détection précoce des tumeurs sur la survie (cancer de la prostate par exemple ou cancer du sein). L’acquisition du stade ne peut que partiellement remédier à ces difficultés en raison du phénomène plus souvent cité de « migration des stades » ou paradoxe de Will Rogers : une amélioration de la survie pour chaque stade peut être due à une avancée technologique qui permet de requalifier certaines tumeurs en stade plus avancé. Ainsi le « bon » stade est débarrassé des tumeurs de plus mauvais pronostic et le « mauvais » stade est enrichi de tumeurs de meilleur pronostic que celles qui s’y trouvaient déjà ; la survie est ainsi améliorée artificiellement dans les deux catégories.
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