Aucun critère n’est aujourd’hui clairement établi pour la surveillance active dans le cancer du rein. L’Association française d’urologie la propose pour des patients très sélectionnés. Les critères retenus sont les tumeurs inférieures à 4 cm, chez des patients âgés de plus de 75 ans, présentant des comorbidités significatives, une faible espérance de vie ou une fonction rénale altérée. La surveillance se fait par IRM, scanner ou échographie tous les semestres ou tous les ans. La progression est habituellement définie par une vitesse de doublement de la taille inférieure à un an.
Plusieurs arguments sont en faveur de la surveillance active des petites masses rénales. Le premier est que 20 à 30 % de ces lésions sont bénignes à l’histologie. Quand elles sont cancéreuses, dans près de 70 à 80 % des cas les tumeurs de moins de 4 cm sont de bas grade (1 ou 2 de Fuhrman). « On sait également, explique le Dr François Audenet, que ces tumeurs grossissent très lentement, de 2 à 3 mm par an en moyenne et que l’évolution métastatique est exceptionnelle. Enfin, si au cours de la surveillance, on décide malgré tout d’un acte chirurgical, il semble que le fait de différer la chirurgie ne modifie pas le pronostic carcinologique postopératoire ». De plus, en cas d’évolution, certaines de ces petites tumeurs du rein peuvent être traitées par des techniques ablatives (radiofréquence ou cryothérapie). Le véritable enjeu est de distinguer les lésions qui peuvent être surveillées et celles qui doivent être traitées.
Cependant, il existe actuellement très peu de recul sur les résultats de cette prise en charge. En effet, même si les petites masses rénales évoluent lentement, 75 % d’entre elles vont augmenter au cours de la surveillance et 40 % des patients nécessiteront finalement un traitement actif. Enfin, les données d’imageries actuelles ne permettent pas de prédire le caractère malin ou agressif de la lésion. Il est donc très important, avant de décider d’une surveillance active, d’effectuer des biopsies rénales. Si la tumeur est très agressive, il faudra mettre ce critère en balance avec les comorbidités du patient pour proposer un traitement, chirurgical ou ablatif, même cas de petite tumeur.
Entretien avec le Dr François Audenet, hôpital européen Georges Pompidou, Paris
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