L’apport fondamental de la génomique dans le cancer du sein

La cancérologie en général, et la pathologie mammaire en particulier, connaît une révolution avec l’avènement des signatures moléculaires ou génomiques qui apportent l’espoir d’un traitement personnalisé du cancer du sein.

La signature moléculaire permet une autre approche, au-delà des paramètres classiques de décision. En effet, les paramètres anatomo-clinico-histologiques classiques (âge, ganglions, taille de la tumeur, grade tumoral, récepteurs hormonaux, surexpression de HER2…) couramment utilisés sont imparfaits. « Peut-on se satisfaire des outils classiques ? Non, répond le Dr Eric-Charles Antoine (clinique Hartmann) trop de patientes se voient proposer de la chimiothérapie, ce qui n’est pas sans toxicité, ni sans impact sur la qualité de vie des patientes. Il est nécessaire d’optimiser notre décision. »

Oncotype DX

Dans ce contexte, un test génomique, tel qu’Oncotype DX qui permet de déterminer l’expression de 21 gènes dans le tissu tumoral pour définir un score de récurrence, semble intéressant. La pertinence d’Oncotype DX a été vérifiée sur des patientes enrôlées dans deux essais concernant le tamoxifène chez des patientes RH +, N - : NSABP B-14 (tam vs placebo) et NSABP B-20 (tam vs tam+ chimio). Il quantifie la probabilité de récidive à 10 ans (valeur pronostique) et évalue le bénéfice anticipé de la chimiothérapie (valeur prédictive). Oncotype DX a été validé dans 13 études cliniques chez plus de 4 000 patientes. Il est indiqué chez les patientes ayant un cancer du sein de stade précoce ER +, HER2 -, sans envahissement ganglionnaire. « Dernièrement, l’étude TransATAC a montré que ce test pourrait certainement être intéressant chez des patientes post-ménopausées, N+ », a souligné le Dr Antoine.

Le test Oncotype DX a été intégré dans les recommandations internationales (ASCO, ESMO, NICE). Il permet de guider et de modifier la décision thérapeutique. D’après une étude coût/efficacité effectuée à l’hôpital Tenon, le test est associé à une diminution des coûts par patiente de 570 €. « Oncotype DX présente une pertinence certaine en cas de situations indécises pouvant représenter jusqu’à un tiers de nos décisions en traitement adjuvant », a conclu le Dr Antoine.

Évaluation du risque génétique

« 15 000 femmes ont été diagnostiquées comme porteuses du gène BRCA1/2, mais au moins 50 000 femmes seraient porteuses de ce gène en France », a expliqué le Pr Pascal Pujol (CHU Montpellier). « La notion d’un risque familial de cancer du sein doit être évoquée lorsque 3 cas sont identifiés dans une même famille ou en présence d’un cas de cancer du sein associé à un cancer de l’ovaire. » En pratique, face à une patiente porteuse d’un gène BRCA1/2, la prévention ovarienne, c’est-à-dire une annexectomie bilatérale est l’action la plus importante. « La mastectomie prophylactique, comme l’a subie Angelina Jolie à 41 ans, ne réduirait le risque de cancer du sein que de 3,5 %. »

En conclusion, Eliette Abecassis (écrivain, philosophe) a montré comment notre perception du risque avait changé avec « le fantasme du risque zéro » et les nombreux enjeux éthiques posés aujourd’hui à la médecine.

3e réunion de Sénologie parisienne, présidée par les Dr Alain Toledano et Marc Spielmann, a permis de faire le point sur les nouvelles perspectives de la génomique et de la génétique dans le cancer du sein.