LES CIRCONSTANCES cliniques de découverte d’un nodule dans le sein varient. Chez les très jeunes filles, les nodules du sein les plus fréquents sont des adénofibromes, donc des tumeurs bénignes du sein. En fait, très rares, ces tumeurs bénignes surviennent plutôt après une grossesse. Chez les femmes de la quarantaine, il peut s’agir de nodules kystiques qui sont liquidiens. Il peut s’agir également de galactocèles, collection de lait dans un canal galactophorique survenant plusieurs années après une grossesse.
Vient ensuite le problème du cancer du sein qui « doit rester une obsession, à tout âge, même chez les femmes jeunes chez lesquelles il devient de plus en plus fréquent », précise le Dr Pascale This de l’Institut Curie de Paris.
L’attitude du praticien doit être standardisée et, quelle que soit la femme, il faut bien noter le contexte clinique (âge de la patiente, circonstances de découverte du nodule, existence d’un traitement hormonal, antécédents personnels, antécédents familiaux de cancer du sein...), décrire cliniquement le nodule (taille, situation dans le sein, régularité, évolution, existence d’éventuels signes inflammatoires...) et, dans presque tous les cas, réaliser des examens complémentaires. En dehors des très jeunes filles (avant 20-25 ans), chez lesquelles on ne fait que des échographies mammaires, chez les autres femmes seront réalisées une mammographie et une échographie mammaire, qui permettront de bien réaliser une analyse morphologique de l’image.
Classification ACR.
A l’issue de ces examens une classification de la lésion sera réalisée. La classification actuellement utilisée est la classification ACR et les seins seront ainsi classés en ACR1 (sein strictement normal), ACR2 (lésion bénigne ne nécessitant aucun examen complémentaire), ACR3 (lésion très probablement bénigne, à surveiller avec un bilan à refaire à 4 mois, à 6 mois, puis à 1 an), ACR4 (lésion suspecte) et ACR5 (lésion très probablement maligne). Dès qu’un examen est classé ACR4 ou ACR5 un prélèvement doit être réalisé. Cette classification doit par ailleurs être pondérée par le contexte (antécédents familiaux). En pratique, très souvent également, un prélèvement peut être discuté lorsque l’examen est classé ACR3, soit parce qu’il existe des facteurs de risque de cancer du sein, soit afin d’alléger la surveillance ultérieure, soit pour rassurer la patiente. Lorsque les seins sont classés ACR3, la confrontation clinique et radiologique est donc particulièrement importante pour poser l’indication de prélèvement.
Les prélèvements réalisés peuvent être de deux types : histologique par microbiopsie ou cytologique par cytoponction. Les seuls prélèvements qui ont une valeur sur le plan décisionnel sont les prélèvements histologiques par microbiopsie mais dans certains cas (kyste liquidien pur, surtout lorsqu’il est sous tension et douloureux) une simple cytoponction sous échographie peut être réalisée, permettant de confirmer la nature kystique et de soulager la patiente. Cette cytoponction est également intéressante en présence d’adénopathies axillaires. S’il existe un doute entre un kyste à contenu épais et une tumeur bénigne solide, une microbiopsie sera généralement préférable.
Dr Pascale This : pas de conflit d’intérêt.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024