UNE ÉQUIPE allemande rapporte le cas d’un patient de 51 ans présentant une leucémie à tricholeucocytes réfractaire au traitement classique et chez qui l’administration d’un inhibiteur de BRAF a été suivie d’une rémission complète.
Habituellement, la leucémie à tricholeucocytes (HCL pour Hairy-cell Leukemia) est traitée par des analogues de purine. Virtuellement, tous les patients présentant une HCL sont porteurs d’une mutation BRAF V600E, qui active le système MEK-ERK et qui peut être inhibée in vitro par un inhibiteur spécifique de BRAF, le PLX-4720.
Les mutations de BRAF ont été identifiées dans le mélanome mais sont présentes dans d’autres cancers. Un inhibiteur de BRAF, le vemurafenib, a transformé le traitement du mélanome mais on ne sait pas si l’efficacité clinique peut être extrapolée à d’autres cancers.
C’est dans ce contexte que des Allemands ont utilisé le vemurafenib chez un patient présentant une HCL réfractaire et qui avait un besoin urgent de traitement (plaquettes à 27 000/mm3, leucocytes à 314/mm3).
Chez ce patient de 51 ans, le diagnostic avait été porté en 2009 ; il n’avait pas répondu au traitement conventionnel (cladribine, pentostatine, rituximab). Le taux d’infiltration de la moelle osseuse était de 70 % ; sa rate mesurait 24,8 cm sur 8,3 cm.
BRAF mutant, une cible thérapeutique.
Après la preuve de la présence de BRAF V600E dans ses cellules leucémiques, et l’information du patient, celui-ci a accepté un traitement par vemurafenib. Cet inhibiteur de BRAF a été commencé à la dose de 240 mg, qui a été suivie d’une lente escalade de dose. Dans les jours qui ont suivi, la rate s’est assouplie et a diminué de volume : 18,8 x 6,9 cm à J6 et 14,0 x 5,0 cm à J17. Les plaquettes, l’hémoglobine et les granulocytes sont remontés à des taux jamais vus depuis le diagnostic. Les critères correspondant à une rémission complète ont été atteints à J43 et le traitement a été achevé à J56. A ce stade, il n’y avait pas de signe évident de persistance de la maladie mais un petit clone HCL était détectable en immunotypage (< 0,1% des cellules).
« La présence de BRAF V600E chez la plupart des patients avec HCL suggère qu’il s’agit d’une mutation clé dans la maladie. Nos observations cadrent avec ce concept et valident le fait que BRAF mutant est une cible thérapeutique dans la HCL », concluent les auteurs.
Sascha Dietrich et coll. (Heidelberg, Allemagne). New England Journal of Medicine du 24 mai 2012, pp. 2038-2040.
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