LE CARCINOME de la prostate est devenu la tumeur maligne la plus fréquente chez l’homme et la survie est prolongée chez de nombreux patients. La prévalence de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), quant à elle, est très nettement dépendante de l’âge. Ainsi, environ 80 % des hommes plus de 80 ans en sont atteints et 25 % des patients de plus de 60 ans doivent subir une intervention. Cette affection s’accompagne d’une altération de la qualité de vie, et n’est pas acceptée comme une simple manifestation du vieillissement. L’incontinence urinaire du sujet âgé, dont la fréquence et le retentissement médico-socio-économique sont importants, doit être l’objet d’une évaluation permettant de mettre en place une thérapeutique cohérente et réaliste, l’âge n’étant pas une contre-indication en soi à la prescription d’examens complémentaires. La dysfonction érectile, enfin, est fréquente et elle est responsable d’une dégradation de la qualité de vie. Les facteurs impliqués dans sa survenue le diabète, les maladies cardiovasculaires, les affections urogénitales, psychiatriques et les maladies chroniques, mais aussi l’âge.
Les progrès majeurs en ce domaine de la pathologie du sujet âgé sont constitués par la disponibilité d’options thérapeutiques efficaces et par une nouvelle vision socio-culturelle de ces affections. Il est ainsi de moins en moins fréquent qu’un patient attribue à l’âge une symptomatologie urologique et, en revanche, plus habituel qu’il formule une demande relative à sa qualité de vie.
Ces progrès s’expliquent par la formation gériatrique de nombreux patriciens généralistes, mais aussi par une meilleure approche de ces pathologies par les medias. L’allongement de la durée et de la qualité de vie par les progrès réalisés dans diverses disciplines médicales, notamment la cardiologie, explique également cette approche socio-culturelle des affections urologiques lorsqu’elles surviennent chez des hommes mûrs. Deux contextes totalement différents doivent être envisagés, celui des patients autonomes et celui des malades dépendants.
Un bilan de santé prostatique.
Les patients ainsi que les omnipraticiens sont ainsi dorénavant pleinement conscients de la nécessité d’un bilan de l’état de santé prostatique, qui comporte de manière très banale un dosage du PSA, un toucher rectal et une échographie qui doit étudier les reins, la vessie et la prostate, notamment par voie endorectale.
La fibroscopie vésicale permet secondairement de mettre en évidence et de préciser les lésions vésicales, diverticules, tumeur, lithiase. L’IRM de la prostate peut permettre de guider d’éventuelles biopsies.
Pour ce qui est du traitement, les thérapeutiques médicales constituent sauf exception le traitement initial. Il peut comporter des alpha-bloquants, s’ils sont bien tolérés, du dutasteride, inhibiteur de 5-alpha réductase, ou une association des deux.
L’instabilité vésicale peut également être traitée par anticholinergiques.
Les thérapeutiques chirurgicales, quant à elles, ne sont pas contre-indiquées par l’âge du patient. C’est le cas de la résection prostatique, éventuellement sous rachianesthésie et éventuellement de l’adénomectomie transvésicale en cas de rétention aiguë d’urine.
Un stent prostatique peut enfin être utile chez les patients fragiles en rétention aiguë d’urine. L’application des lasers de hautes énergies comme le laser KTP (potassium-Titanyl-Phosphate) ou « laser green light » permet la résection sans hémorragie d’adénomes de petit volume sans possibilité d’examen anatomopathologique, sous réserve de sa tolérance en gériatrie, dysurie et impériosités pouvant durer plusieurs mois.
Vessie gériatrique.
En cas de maladie de Parkinson évoluée, de maladie d’Alzheimer, de maladie à corps de Lewi ou de démence sénile, la demande est familiale ou institutionnelle. Chez un patient âgé de sexe masculin, une « vessie gériatrique » (également nommée « claquage de vessie ») est incapable de se vider correctement en l’absence de tout obstacle cervical, prostatique ou urétral. Elle donne lieu à deux formes cliniques, rétention aiguë complète avec globe vésical ou rétention chronique avec résidu post-mictionnel, associée à une pollakiurie et parfois une incontinence. Sa prise en charge peut faire appel à la sonde à demeure, traitement le plus facile mais non dénué d’inconvénients notamment bactériens, mais aussi au sondage quotidien ou biquotidien, méthode astreignante. Le stent sphinctérien, enfin, consiste en une sphinctérotomie définitive qui lève l’obstacle à la miction, au prix d’une incontinence urinaire définitive.
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