Quelle formation ?

La courbe d’apprentissage est longue, comme l’indiquent différentes études : diminution progressive du taux de perforation et, parallèlement, amélioration de la qualité de résection.

Compte tenu du taux élevé de complications (20 à 30 % de perforation au début) et des résultats insuffisants des premières procédures, « il n’est pas raisonnable de débuter l’apprentissage de la dissection sous-muqueuse chez l’homme », souligne le Dr Mathieu Pioche.

Dans l’attente des recommandations européennes, quelles sont les préconisations en matière de formation ?

« La dissection sous-muqueuse est très exigeante sur le plan gestuel et doit donc s’adresser à des endoscopistes interventionnels entraînés, selon des critères à préciser », poursuit le Dr Pioche. « Pour les Japonais, une expérience de 500 coloscopies est requise. En France ce pourrait être, par exemple, au moins mille gestes d’endoscopie et une bonne expérience de la mucosectomie ». La théorie et le but de la dissection sous-muqueuse doivent être bien compris. « Elle n’a d’intérêt que si elle permet une résection complète avec marges de sécurité ».

Sur la base de ces prérequis, la formation pourrait débuter par l’observation d’un opérateur, comme au Japon (20 à 30 procédures, puis 5 à 10 en tant qu’aide opérateur) et, parallèlement, par des manipulations sur des modèles animaux. L’expérience est d’abord acquise sur des modèles ex vivo (20 à 30 procédures) puis sur modèles vivants (5 à 6 procédures), afin de gérer les mouvements respiratoires et les hémorragies. « Dans notre pays où l’enjeu est surtout représenté par la dissection rectale, le colon de bovin, qui reproduit plus fidèlement les conditions de la paroi digestive humaine, constitue un modèle de choix », note le Dr Pioche.

Les lésions rectales pour débuter

Le passage chez l’homme doit se faire en présence d’un opérateur expérimenté et sur des cas bien sélectionnés, afin de limiter le risque de complications et le temps de la procédure : petites lésions (25 à 30 mm), relativement faciles (face antérieure de l’antre gastrique, moyen rectum) sans risque de fibrose ou d’hémorragie.

L’apprentissage doit ensuite se poursuivre de façon progressive, afin de maîtriser in fine la gestuelle et développer ses compétences stratégiques. L’opérateur ne dispose que d’un seul endoscope (pas de triangulation) et doit apprendre à faire appel à différents moyens (capuchon, gravité favorable…). Les petites lésions rectales sont sans doute les plus appropriées pour les débutants. Les gestes au niveau du colon doivent être réservés aux opérateurs très expérimentés.

Sur la base d’une formation de qualité, la dissection sous-muqueuse devrait peu à peu se diffuser à d’autres centres, dans un environnement médico-chirurgical, ce qui permettra à terme de référer facilement le patient à un endoscopiste interventionnel aguerri à cette technique, à l’instar de ce qui se fait pour les cathétérismes biliaires.

Ceci sous-tend de réaliser parallèlement des progrès en endoscopie diagnostique, afin de disposer d’une analyse fine des tumeurs et proposer la procédure à bon escient à des patients en tirant réellement bénéfice.