UN Cancer de la vessie est diagnostiqué chez 10 700 Français chaque année. « Le défi est bien sûr de les diagnostiquer au stade superficiel et non au stade infiltrant, ce qui change le traitement et le pronostic. Un polype relève en effet d’un traitement par résection complète endoscopique : si le muscle n’est pas envahi, ce geste est suffisant alors que, dans le cas contraire, il s’agit d’un cancer infiltrant pour lequel une cystectomie se révèle nécessaire, ce qui est un geste très lourd et très mutilant », rappelle le Dr Marc Schneider.
Dans les tumeurs à haut risque de progression.
Le recours à Hexvix (acide 5 aminolévulinique ou 5-AL) semble particulièrement intéressant dans les tumeurs superficielles à haut risque de progression (T1G3), mesurant plus de 3 centimètres, avec une tumeur multifocale et associés à un carcinome in situ. « Les tumeurs superficielles correspondent en effet à deux maladies complètement différentes, même s’il existe un continuum entre elles : d’une part, les tumeurs superficielles (pTaG1) qui, une fois retirées, relèvent d’une simple surveillance et, d’autre part, les tumeurs superficielles ayant tendance à la rechute, candidates à des instillations vésicales de chimiothérapies (soit de l’amétycine, soit du BCG) pour éviter le passage à la tumeur infiltrante », insiste le Dr Schneider.
Le débat actuel ne porte pas sur le recours à Hexvix pour toutes les tumeurs superficielles, mais principalement pour celles classées T1G3, de quatre à six semaines après leur résection, afin de vérifier que tout a bien été enlevé. « En pratique, une heure avant l’examen, Hexvix est instillé dans la vessie à l’aide d’une sonde qui est ensuite clampée. Le malade est invité à bouger pour que le produit imbibe bien toute la vessie. Au bloc, il est endormi et la vessie est vidée. Ainsi imprégnée du produit, la muqueuse vésicale est observée en lumière ultraviolette (diagnostic photodynamique). Le repérage des lésions in situ s’en trouve facilité, mais au prix d’un surcoût puisque l’endoscope doit être doté d’une source de lumière ultraviolette. Un débat est donc actuellement mené pour savoir s’il est licite d’y recourir et les études sont contradictoires à ce sujet » souligne le Dr Schneider.
De nombreuses études randomisées multicentriques sont en faveur de l’utilisation de Hexvix, pour améliorer la détection des tumeurs superficielles à haut risque de rechute (T1G3) : une amélioration de la détection des carcinomes in situ est ainsi obtenue. Dans cette indication, la sensibilité avec Hexvix est de 97 % versus 58 % en endoscopie standard : « 20 % des carcinomes in situ ne sont même vus qu’en fluorescence », souligne le Dr Schneider. Le bénéfice semble ainsi plus évident pour les lésions planes (moins évident pour les tumeurs papillaires qui sont de toute façon assez faciles à repérer). Grâce à la détection des carcinomes in situ, on divise en effet par trois le taux de récidive avec Hexvix, comparativement à la lumière blanche. Pour autant, il n’y a pas d’impact démontré sur la progression tumorale à huit ans ni sur le passage à la forme infiltrante, ni sur la survie spécifique par décès par cancer ».
En raison de ces études contradictoires, les indications d’Hexvix doivent encore être revues et ce d’autant que le produit entraîne un surcoût non négligeable (470 € l’instillation, hors investissement de la colonne). Il faut également arriver à diminuer le taux de faux positifs, notamment en manipulant mieux le produit (importance du respect du timing) et en évitant l’observation tangentielle de la muqueuse (en particulier au niveau du col, du trigone et à l’intérieur des diverticules de vessie), source d’erreur. En cystoscopie standard, le taux de faux positifs, est ainsi de 10 à 31 %, contre 12 à 39 % en fluorescence. « Il faut enfin tenir compte des antécédents du patient (une inflammation chronique augmente le risque de faux positif) et ne pas hésiter à repasser en lumière blanche au moindre doute, pour comparer », conclut le Dr Schneider.
D’après un entretien avec le Dr Marc Schneider, urologue, hôpitaux civils de Colmar.
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