LE CANCER DU SEIN est le premier cancer de la femme et représente 53 000 nouveaux cas par an en France. La prise en charge a beaucoup progressé depuis les trois dernières décennies en permettant un meilleur pronostic pour les patientes et des soins moins contraignants et moins invalidants.
Le traitement repose sur la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées (dont l’hormonothérapie).
Le traitement chirurgical consistait autrefois en l’ablation systématique de la glande mammaire dans son ensemble. Il est démontré depuis plus de 15 ans que la chirurgie conservatrice - n’enlever que la tumeur - est aussi efficace que la mastectomie en termes de survie, lorsqu’elle est associée à la radiothérapie. Ce traitement conservateur (tumorectomie) est aujourd’hui proposé à une majorité de patientes. La tumorectomie seule est toutefois associée à un risque élevé de récidive locale à 5 ans (30 % des cas). Il est donc indispensable de traiter ces patientes par radiothérapie (reste de la glande mammaire et lit tumoral) afin de diminuer ce risque de récidive à 5 % à 5 ans.
Plusieurs arguments ont conduit à développer au cours de ces dernières années la radiothérapie peropératoire, dont le concept est de délivrer la radiothérapie en une seule fois, au contact du lit tumoral, pendant l’intervention chirurgicale.
Tout d’abord, cette technique permet une irradiation mieux ciblée et partielle du sein. Ce qui se traduit par une baisse de la radiotoxicité cutané induite.
Ensuite elle permet d’éviter les multiples séances de radiothérapie administrées selon le schéma séquentiel classique (50 grays en fractions de 2 grays-, soit 25 séances). Ces nombreux déplacements pour se rendre dans un centre de radio-oncologie, sont en effet fatigants et stressants pour les patientes ainsi que coûteux pour le système de santé.
Le système de radiothérapie peropératoire Intrabeam permet de répondre à ces problématiques : pas de déplacements induits par les séances de radiothérapie, moindre toxicité cutanée et traitement délivré au plus près du foyer tumoral initial.
Après des études de phase 2 ayant confirmé la faisabilité de cette approche, l’étude TARGIT A, publiée en 2010 (1) a montré la non infériorité de la radiothérapie peropératoire délivrée par Intrabeam par rapport à la radiothérapie classique en termes de récidive et ce, avec 4 ans de recul. Il s’agit d’une étude majeure, multicentrique, prospective qui a inclus plus de 2000 patientes.
En pratique, la radiothérapie est délivrée grâce à un bras articulé muni d’une sphère de taille adaptée qui délivre la source radioactive, après tumorectomie dans les conditions carcinologiques habituelles. La sphère est appliquée directement sur le lit tumoral, en respectant une distance de quelques mm avec la paroi thoracique et la peau. L’irradiation est délivrée pendant une trentaine de minutes, puis l’intervention chirurgicale est terminée par le remodelage glandulaire et la fermeture cutanée.
Pour l’instant, cette technique n’est proposée qu’à certaines patientes sélectionnées : femmes de plus de 60 ans, avec une tumeur de petite taille. «L’étude TARGIT A proposait certes d’inclure les femmes dès l’âge de 45 ans, mais elles ont en fait été peu nombreuses et il semble pour l’instant plus prudent de réserver cette technique qui fait l’objet de plus amples évaluations, aux femmes plus âgées», rappelle le Dr Crochet.
Dans cette perspective, une nouvelle étude, TARGIT-E, est actuellement en cours pour évaluer les bénéfices de la radiothérapie peropératoire chez les femmes de plus de 70 ans, sur les taux de récidive mais aussi sur la qualité de vie.
«Les femmes éligibles à la radiothérapie peropératoire doivent répondre à des critères préopératoires précis : tumeur isolée de moins de 2 cm, biopsies pré-opératoire montrant un carcinome canalaire infiltrant de grade 1 ou 2, imagerie éliminant le risque de tumeurs multifocales Un point important porte sur la possibilité de réaliser une radiothérapie externe classique après une radiothérapie peropératoire lorsque les résultats anatomopathologiques définitifs révèlent des signes péjoratifs (ex : envahissement ganglionnaire, tumeur lobulaire infiltrante qui est volontiers multicentrique). Ces cas de figure représentent environ 15 % des patientes qui seront donc traitées classiquement par la suite et n’auront pas de perte de chance», précise le Dr Crochet.
D’après un entretien avec le Dr Patrice Crochet, service de gynécologie obstétrique, hôpital de la Conception, Marseille.
(1) Jayant S Vaidya. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial) : an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. The Lancet,Jul 10;376(9735):91-102.
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