IL EXISTE deux types de cancers secondaires. Dans les dix premières années, ce sont plutôt des syndromes myélodysplasiques. Ensuite, les tumeurs solides prennent le dessus : principalement des tumeurs pulmonaires et des cancers du sein. « Plus on est âgé, plus on a eu de chimiothérapies et plus le risque de développer une autre tumeur augmente », confirme le Pr Christian Gisselbrecht. Mais les suivis de cohortes à long terme (sur 20 ans) ne sont pas simples à organiser : il n’y a que dans les pays où des registres existent, que les meilleures analyses sont faites. Ce n’est pas le cas de la France où les données sont rares. « Dans notre service, nous avions examiné le devenir d’environ 450 malades ayant eu une maladie de Hodgkin et qui avaient été traités par autogreffe entre 1982 et 1995. A 5 ans, nous avions constaté une incidence cumulative de second cancer de 9 %, un chiffre que l’on retrouve aujourd’hui dans la plupart des études. Toutefois, si l’on attend davantage (environ 15 ans), cette proportion monte à 15 %. Autrement dit, dans la maladie de Hodgkin, après 15 ans, le risque de décéder d’un autre cancer ou d’autres complications devient aussi important que le risque de mourir de la maladie de Hodgkin », souligne le Pr Gisselbrecht. A noter que si l’on dispose principalement d’informations dans les lymphomes, c’est uniquement parce qu’ils font partie des hémopathies à avoir le plus bénéficié d’autogreffes et ayant les meilleurs taux de survie à long terme.
Par rapport à des patients ayant une maladie de Hodgkin en rechute et traités sans autogreffe, il n’y a pas de différence rapportée pour les syndromes myélodysplasiques (mais les patients non greffés ont pu décéder plus tôt des suites de leur maladie). Pour ce qui est des tumeurs solides, en revanche, le risque relatif a été multiplié par cinq chez les malades ayant eu une autogreffe. « Pour toutes ces raisons, les jeunes femmes concernées par une maladie de Hodgkin, et qui ont en moyenne 30 ans au moment du diagnostic, doivent être considérées comme une population à risque de cancer du sein et surveillées précocement, bien avant 50 ans », insiste le Pr Gisselbrecht. Il importe également de leur recommander de ne pas fumer. En revanche, la surveillance du cancer du poumon est plus difficile à organiser que celle du sein, car la répétition des examens radiologiques, n’est pas anodine.
Plusieurs explications avancées.
L’augmentation du risque de cancer secondaire après autogreffe peut probablement s’expliquer par le recours à des chimiothérapies à très fortes doses, par l’existence d’un déficit immunitaire induit qui persiste pendant six à douze mois après l’autogreffe et par le fait que les cellules collectées avant autogreffe ont, elles aussi, subi une première chimiothérapie susceptible d’avoir induit certains dérèglements au niveau de leur matériel génétique. « C’est la raison pour laquelle, dans certains centres, chez les malades ayant eu plusieurs traitements avant autogreffe, un caryotype est effectué sur leurs cellules souches afin de vérifier s’il existe des anomalies cytogénétiques. Néanmoins, cette précaution est difficile à réaliser à grande échelle car peu rentable, le nombre de cas concernés restant rare », précise le Pr Gisselbrecht.
A quand un registre national pour faciliter cette surveillance ?
Plus il y aura de malades guéris et plus le problème des cancers induits va se poser. « C’est d’ailleurs pourquoi aujourd’hui, on fait beaucoup plus attention à la durée des traitements de première intention connus pour être mutagènes, poursuit le Pr Gisselbrecht. De plus, les autogreffes ne sont plus proposées que lorsque la balance bénéfice/risque est positive, ce qui reste encore le cas des rechutes des lymphomes ou du myélome où le pronostic vital est en jeu ».
Il apparaît donc comme essentiel d’organiser une surveillance à long terme des patients concernés, mais de façon plus structurée. Or seules trois ou quatre régions en France, comme la Côte-d’Or, possèdent un registre permettant un tel suivi. Il est aussi dommage que la Caisse nationale d’assurance-maladie ne donne pas l’alerte alors qu’elle a toutes les données pour le faire. « Il est possible que le futur dossier médical personnalisé (DMP) facilite la remontée des informations, mais encore faudrait-il qu’il existe un organisme derrière pour les centraliser et surtout, pour les traiter », conclut le Gisselbrecht. Un vœu qui, espérons-le, ne restera pas pieux !
D’après un entretien avec le Pr Christian Gisselbrecht, service d’hématologie- oncologie adultes, hôpital Saint-Louis, Paris.
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