EN MATIÈRE de stratégie antithrombotique, élément important de la prise en charge de la fibrillation auriculaire, quelques nouveautés sont apparues : un score d’évaluation du risque embolique plus complet, mais aussi plus complexe, la nécessité de prendre en compte un score de risque hémorragique et, enfin, la possibilité d’utiliser l’association aspirine-clopidogrel.
Un nouveau score de risque embolique.
En 2006, pour décider du traitement antithrombotique à envisager chez un patient ayant une fibrillation auriculaire, il fallait utiliser le score CHADS2 (C pour insuffisance cardiaque, H pour hypertension artérielle, A pour âge supérieur à 75 ans, D pour diabète et S pour antécédent d’AVC) ou chacun des critères désignés par son initiale (en anglais) été affecté d’un point à l’exception du S qui était affecté de 2 points. Un score ≥ 2 devait faire envisager un traitement anticoagulant, le choix entre aspirine était libre pour un score égal à 1 et l’aspirine était suggérée en cas de score nul.
Le score proposé en 2010 est plus complexe, ne serait-ce que par son nom : CHA2DS2VASc. L’âge est maintenant divisé en deux catégories : au moins 75 ans auquel est affecté 2 points (d’où le 2 de A2) et âge compris entre 65 et 74 ans auquel est affecté 1 point (c’est le A de VASc). Il apparaît deux nouveaux éléments : l’existence d’une maladie vasculaire (le V de VASc) auquel est attribué 1 point et le sexe féminin (le S de VASc), 1 point également.
Le score CHA2DS2VASc est donc un score à 9 points. S’il est ≥ 2, des anticoagulants doivent être proposés, s’il est de 1, les anticoagulants restent le choix préférentiel, mais de l’aspirine (75 à 325 mg/j) peut aussi être proposée à la place des anticoagulants. Enfin, si le score est de 0, l’absence d’antithrombotique est le choix préférentiel mais l’aspirine (75 à 325 mg/j) peut aussi être choisie.
Un score de risque hémorragique.
Les recommandations de 2010 proposent un score d’évaluation du risque hémorragique, dénommé HAS-BLED, acronyme des éléments qui le compose en langue anglaise : H pour hypertension, A pour atteinte rénale ou atteinte hépatique, S pour AVC, B pour antécédent hémorragique, L pour INR labile, E pour âgé (d’au moins 65 ans) et D pour traitement associé favorisant les hémorragies (aspirine, AINS..) ou alcool.
Un score hémorragique ≥ 3 indique un risque hémorragique élevé, et justifie d’utiliser avec précaution tout en le surveillant régulièrement le traitement antithrombotique, que ce soit des anticoagulants ou de l’aspirine. Le risque d’hémorragie chez le sujet âgé doit être considéré comme équivalent, que le traitement proposé soit de l’aspirine ou des anticoagulants.
L’association aspirine-clopidogrel.
Deux essais thérapeutiques ont évalué l’association d’aspirine et de clopidogrel dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire : l’un l’a comparé aux anticoagulants et a montré une infériorité de l’association, l’autre a comparé cette association à l’aspirine seule et en a montré la supériorité.
Dans les recommandations de 2010, l’association aspirine (75 à 100 mg/j)-clopidogrel (75 mg/j) est reconnue comme pouvant être utilisée chez les patients qui refusent le traitement anticoagulant ou chez qui celui-ci est contre-indiqué alors que leur risque hémorragique est faible (recommandation de classe IIa et niveau de preuve B).
Guidelines for the management of atrial fibrillation. Committee for practice guidelines to improve the quality of clinical practice and patient care in Europe.
Conflits d’intérêts de l’auteur : honoraires pour conférence ou conseils pour les laboratoires : Abbott, AstraZeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim, IPSEN, Menarini, MSD, Novartis, Pfizer, Roche-Diagnostics, sanofi-aventis France, Servier, Takeda.
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