GAGNER UNE COURSE contre la montre. « Time is brain », la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) est une bataille pour chaque minute. Une solution pour réduire le délai d’intervention consisterait à se déplacer au chevet du patient. Pas seulement pour évaluer, mais aussi pour poser le diagnostic de certitude et décider du traitement. C’est ce que suggèrent des neurologues de Homburg dans une étude randomisée monocentrique menée chez une centaine de sujets vus précocement pour un AVC. « La stratégie de l’unité mobile apporte une solution au fait que la majorité des patients ayant un AVC arrivent trop tard à l’hôpital », explique le Pr Klaus Fassbender, l’auteur principal.
Le traitement pré-hospitalier était assuré à l’aide d’une ambulance spécialisée équipée d’un TDM, d’un laboratoire de biologie délocalisée et d’une connexion de télémédecine. Par rapport au traitement conventionnel optimal délivré dans une unité d’urgence neurovasculaire, l’assistance par unité mobile a fait passer la durée totale d’intervention, c’est-à-dire allant de l’appel d’urgence à la décision thérapeutique, de 76 à 35 minutes. Le gain de temps mesuré est retrouvé à chaque étape, imagerie, biologie et thrombolyse intraveineuse. Une réduction du délai d’intervention aurait ainsi toutes les chances de se traduire par une amélioration du pronostic.
Dans un rayon de 30 km.
Le centre hospitalier universitaire de Saarland (Homburg) régule tous les appels d’urgence provenant d’un rayon d’une trentaine de km. Le programme d’unité mobile était déployé en milieu urbain ou rural. Les neurologues ont inclus une centaine de sujets âgés de 18 à 80 ans présentant des signes d’AVC entre novembre 2008 et juillet 2 011. Afin d’avoir la comparaison la plus fiable possible, les symptômes, à type de parésie faciale, parésie d’une jambe ou d’un bras, aphasie ou dysarthrie, devaient être présents depuis moins de 2,5 heures. Après randomisation, 53 ont été assignés au groupe unité mobile et 47 au groupe contrôle.
L’équipe mobile était composée d’un infirmier, d’un médecin spécialiste et d’un neuroradiologue. Si le patient était éligible, une thrombolyse intraveineuse était administrée sur le lieu d’intervention. Les traitements de reperméabilisation ont consisté à administrer de l’alteplase I. V. (8 patients du groupe unité mobile et 7 dans le groupe contrôle), ou de l’alteplase complétée ensuite par une technique mécanique (4 dans le groupe unité mobile et 1 dans le groupe contrôle), ou à pratiquer une technique de revascularisation mécanique seule (aucun dans le groupe unité mobile, 3 dans le groupe contrôle). Au total, 12 patients du groupe intervention sur place ont reçu une thrombolyse I. V.
Zone géographique.
Curieusement, l’étude n’a pas retrouvé de différence de pronostic entre les deux groupes, que ce soit en terme de mortalité, de complications neurologiques ou de tolérance. Mais, la puisssance statistique s’avère trop faible pour en conclure quoi que ce soit, l’étude n’ayant pas été conçue à cet effet mais bien pour comparer le temps mis par l’unité mobile pour intervenir. Le statut neurologique mesuré à l’aide de plusieurs échelles de référence (NIHSS, Rankin modifié, index de Barthel) était ainsi comparable dans les deux groupes à 24 heures et à 7 jours. Idem pour la tolérance, incluant le décès (AVC fatal ou réinfarcissement, hémorragie cérébrale), l’hémorragie cérébrale symptomatique (accompagnée d’une dégradation neurologique d’au moins 4 points sur le score NIHSS), une hémorragie périphérique, l’engagement et l’œdème cérébral.
Dans l’étude, seuls 28 % des sujets interrogés ont été inclus au final. Ce pourcentage pourrait être augmenté, si l’on considère la fenêtre thérapeutique de l’alteplase à 4,5 heures dans de nombreux pays. De nombreux patients pourraient être ainsi « rattrapés » et en bénéficier. Reste à préciser les bénéfices à en attendre selon la zone géographique, en milieu rural, urbain ou semi-urbain. Dans un éditorial associé, Petre Rothwell et Alastair Buchan d’Oxford font remarquer « l’essai a été mené dans un environnement urbain, où la distance médiane à l’hôpital était de 7 km où le temps de parcours appel-arrivée était de 8 min pour l’ambulance standard et de 12 min pour l’unité mobile ». Le gain de temps pourrait être ainsi dilué en cas de très longue distance à parcourir. Le coût d’une unité mobile est essentiellement lié à l’équipement (scanner, laboratoire embarqué, télémédecine), ce que les auteurs chiffrent à hauteur de 300 000 euros.
Lancet Neurology, publié en ligne le 11 avril 2012. DOI:10.1016/S1474-4422(12)70069-8
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