Choc cardiogénique compliquant un IDM : l’Ecmo ne réduit pas la mortalité à 30 jours

Le recours à l’assistance circulatoire dans l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique, situation sévère grevée d’une mortalité de 50 % à 30 jours, connaît un essor considérable depuis quelques années, sur la base de données observationnelles et de trois petits essais randomisés. Les résultats de l’étude ECLS-Shock, première étude randomisée de grande ampleur coordonnée par le Pr Holger Thiele, de Leipzig en Allemagne, étaient donc très attendus au dernier congrès de la Société européenne de cardiologie. Ses conclusions négatives remettent clairement en question l’utilisation de l’Ecmo-VA (ou ECLS pour extracorporeal life support) dans ce contexte.

Cet essai a inclus 420 patients, d’âge moyen 63 ans, dont 19 % de femmes, avec un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique candidats à une revascularisation précoce. Ils ont été randomisés pour bénéficier, en plus du traitement médical standard, d’une assistance circulatoire précoce, ou du traitement médical seul.

Critère principal d’évaluation de l’étude, la mortalité toutes causes à 30 jours, a été de 47,8 % dans le groupe Ecmo-VA et de 49 % dans le groupe contrôle (risque relatif de 0,98 ; IC 95 % [0,80 - 1,19] ; p = 0,81). La durée médiane de la ventilation mécanique (l’un des critères secondaires) a été plus longue dans le bras Ecmo (7 versus 5 jours). Le délai à la stabilisation hémodynamique et le taux de recours à l’épuration extrarénale, autres critères secondaires d’évaluation, ont été comparables dans les deux groupes.

Concernant les critères préspécifiés de sécurité d’utilisation, les auteurs ont rapporté une plus grande fréquence des saignements dans le bras ECLS (23,4 vs. 9,6 % ; RR = 2,44, IC 95 % [1,50-  3,95]) et des complications artérielles périphériques nécessitant une intervention (11 vs. 3,8 % ; RR = 2,86, IC 95 % [1,31 - 6,25]).

Des résultats qui devraient logiquement conduire à l’abandon de l’utilisation en routine de cette technique. Il faut noter que les patients inclus dans cette étude étaient particulièrement sévères, plus de trois-quarts d’entre eux ayant notamment été victimes d’un arrêt cardiorespiratoire avant l’inclusion.