LES RECOMMANDATIONS européennes de 2007 précisent les modalités de prescription des antiagrégants plaquettaires (AAP) en cas de maladie coronaire instable (syndrome coronaire aigu et/ou angioplastie coronaire) :
- dose de charge d’aspirine (160 à 325 mg) suivie d’une dose d’entretien (75 à 100 mg) à vie ;
- dose de charge de clopidogrel de 300 mg suivie d’une dose d’entretien de 75 mg pendant un an.
En cas de maladie coronaire stable, la bithérapie doit être poursuivie pendant 4 semaines après la pose d’une endoprothèse nue et pendant au moins six mois après prothèse pharmacologiquement active.
Environ 500 000 Français prennent de façon quotidienne l’association d’aspirine et de clopidogrel dans le cadre de la prévention secondaire de la maladie coronaire et plus de 2 millions de l’aspirine seule. La question de l’interruption temporaire du traitement se pose fréquemment, notamment dans le cadre d’une intervention chirurgicale programmée ou d’un geste diagnostique endoscopique. Pour y répondre, trois éléments doivent être pris en compte :
- le risque d’accident artériel aigu lié à cette interruption (figures 1 et 2) ;
- le risque lié à l’intervention ou à l’endoscopie (figures 1 et 2).
Selon le Pr Collet, le message pratique le plus important est que « c’est le dernier antiagrégant plaquettaire arrêté qui tue ! »
En cas de monothérapie AAP.
La monothérapie est la situation la plus fréquente. Elle correspond, en général, à celle d’un patient dont la maladie est bien stabilisée par le traitement médical. On est donc dans une situation dite à risque faible (loin de la pose d’un stent et loin de l’épisode d’infarctus). Il s’agit pour autant de la situation où le taux d’arrêt injustifié est le plus élevé (plus de un patient sur trois). L’arrêt d’un traitement par aspirine à faible dose (AFD) est associé à une augmentation du risque d’événements cardio-vasculaires, tant chez le coronarien non revascularisé que chez les patients stentés ou pontés. Les accidents thrombotiques coronaires surviennent dans un délai moyen de onze jours après l’arrêt de l’APP, « ce qui correspond à la durée de vie des plaquettes et au recouvrement d’une fonctionnalité plaquettaire », précise le Pr Collet.
Le risque hémorragique est quant à lui très variable suivant les interventions. En dehors de la neurochirurgie, de la chirurgie carcinologique ou de la chirurgie urologique endoscopique, il est faible, voire nul, comme pour les interventions cutanées. Dans la grande majorité des cas, la chirurgie peut donc être envisagée sous aspirine seule. « Deux fois sur trois l’arrêt n’est pas justifié », souligne le Pr Collet.
Sous bithérapie (association aspirine-clopidogrel).
En cas de bithérapie par AFD et clopidogrel, l’évaluation du risque est plus complexe et dépend de trois facteurs essentiels : le caractère complet ou partiel de l’interruption, le délai de l’interruption de la bithérapie par rapport à son début et le caractère stable ou instable de la maladie coronaire au moment de la mise en route du traitement antiagrégant plaquettaire.
Trois situations peuvent être distinguées :
- dans les six semaines suivant une revascularisation coronaire par angioplastie avec pose d’endoprothèse : « c’est la pire des situations ; le risque de décès par thrombose de stent peut atteindre 20 %. A l’inverse, au-delà de six semaines après la mise en place de l’endoprothèse coronaire, aucun événement cardio-vasculaire n’est observé en cas d’arrêt partiel, c’est-à-dire, l’arrêt du clopidogrel et la poursuite de l’aspirine » ;
- la mise en place d’une endoprothèse active : il existe une augmentation du risque de thrombose tardive après le sixième mois ; c’est pourquoi une bithérapie d’un an est recommandée chez les patients les plus à risque. L’arrêt complet du traitement AAP est encore plus délétère. Chez ces patients, toute intervention chirurgicale non urgente doit être différée au-delà du sixième mois. Dans tous les cas, il convient de privilégier une interruption courte du clopidogrel et de maintenir l’aspirine ;
- en cas de maladie coronaire stabilisée sous bithérapie au long cours : il n’y pas d’effet rebond à l’arrêt du clopidogrel chez les patients stables ayant bénéficié d’au moins un an de bithérapie et chez lesquels l’aspirine est poursuivie. En revanche, l’arrêt dans les six mois suivant un syndrome coronaire aigu est associé à une augmentation du risque de décès et d’infarctus du myocarde, surtout chez les patients non revascularisés.
D’après un entretien avec le Pr Jean-Philippe Collet, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
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