Encore des questions

L’UNE DES QUESTIONS clés concernant la fibrillation atriale (FA) reste la nécessité ou non d’une cardioversion. Le maintien en rythme sinusal a prouvé ses bénéfices sur la tolérance à l’exercice, la fonction cardiaque et la qualité de vie, mais son impact sur les événements cardiovasculaires et la survie reste plus discuté.

Faut-il faire une cardioversion pharmacologique ou électrique ? Selon les données 2 012 de la EuroHeart Survey, le taux de succès est plus élevé avec la cardioversion électrique (88 % versus 71 %), avec moins d’effets indésirables (6 % versus 10 %). Le taux d’accidents ischémiques transitoires est de 0,3 %, contre 1,3 % en cas de cardioversion pharmacologique.

L’utilisation des antiarythmiques pour le maintien en rythme sinusal suscite également beaucoup de questions, en raison de leurs effets proarythmogènes. À la lumière des grandes études, « l’insuffisance cardiaque est l’un des facteurs majeurs en cause dans la survenue des décès et des événements cardiovasculaires et sa présence constitue une véritable ligne rouge », a souligné le Pr Jean-Yves Le Heuzey. Le recours aux antiarythmiques doit se faire dans le respect des recommandations de 2012, ce qui en améliore la sécurité d’emploi.

Le type d’anticoagulation est au cœur des débats depuis l’arrivée des nouveaux anticoagulants (NACO). « La très grande majorité des patients en FA (90 %) doit bénéficier d’un traitement anticoagulant, qui réduit de 2/3 le risque d’AVC et de 25 % celui de décès », a rappelé le Pr John Eikelboom. Quant au type d’anticoagulant, le Pr Eikelboom estime que, désormais, tous les patients (sauf contre-indication ou problème de coût) devraient recevoir un NACO. Les essais ont en effet démontré que les NACO sont aussi efficaces que la warfarine, induisent moins de saignements intracrâniens et sont de maniement plus facile. En l’absence de comparaison directe entre molécules, le choix du NACO doit se fonder sur les caractéristiques pharmacocinétiques du produit et sur le profil du patient (antécédents cardiovasculaires et digestifs, fonction rénale…).

Enfin, l’ablation est pour l’instant envisagée après échec d’au moins un antiarythmique. Mais ses bénéfices et sa sécurité de réalisation sont potentiellement meilleurs si elle est réalisée tôt. Il faudra toutefois attendre les résultats des essais prospectifs avant de proposer ce geste en routine en première intention.

D’après les communications de Luc Jordaens (Rotterdam, Pays-Bas), Jean-Yves Le Heuzey (Paris, France), John Eikelboom (Hamilton, Canada) et Gerhard Hindricks (Leipzig, Allemagne). Symposium « Atrial fibrillation treatment in 2013 ».