Sur les 3,5 millions de diabétiques en France, environ 50 % entrent dans la catégorie des patients à risque CV élevé. Encore parfois sous-estimé, ce risque doit être réévalué à la lumière d'un nouvel évènement, comme l'atteinte d'un organe cible, et au moins une fois par an.
Bien évaluer le niveau de risque
Il n’est plus question de patients relevant de prévention primaire ou secondaire, ceux-ci sont désormais classés en fonction de l’estimation de leur risque CV (très élevé, élevé, modéré ou faible).
Dans la catégorie à très haut risque, se trouvent les patients ayant déjà fait un infarctus du myocarde (IDM) ou un accident vasculaire cérébral, anciennement classés en prévention secondaire, ou les sujets présentant une sténose coronaire de plus de 50 % au scanner ou à l'angiographie. Les diabétiques sont aussi concernés, en cas d’atteinte d'organe (néphropathie, neuropathie), de diabète de type (DT) 1 évoluant depuis plus de 20 ans ou ayant au moins trois facteurs de risque majeurs. Dans ce groupe à très haut risque, entrent aussi les patients avec une insuffisance rénale chronique (IRC, avec débit de filtration glomérulaire [DFG] < 30 ml/mn) et ceux possédant un score de risque très élevé, que ce soit avec l'ancien SCORE 2019 ou le SCORE2 de 2021.
Quant aux sujets classés à haut risque, ce sont ceux sans antécédent CV, mais avec un facteur de risque (FDR) sévère : une hypercholestérolémie familiale (cholestérol total > 3 g/l ou LDLc > 1,9 g/l), une hypertension artérielle (HTA > 180/110 mm Hg), un DT2 depuis plus de dix ans sans atteinte d'organe, un diabète associé à un autre FDR CV, une IRC modérée (DFG entre 30 et 60 ml/mn), ou un score à haut risque (SCORE 2019 ou SCORE2). Enfin, les patients à risque modéré sont ceux dont le diabète évolue depuis moins de dix ans (sans autre FDR CV associé), ou les sujets avec un score de risque modéré.
À chacun ses objectifs thérapeutiques
Les recommandations sur l'hygiène de vie sont valables pour tous : augmentation de l'activité physique, diminution de l'obésité, arrêt du tabac… Les objectifs thérapeutiques dépendent du niveau de risque CV. En cas de haut risque, ils reposent sur une pression artérielle systolique (PAS) en dessous de 130 mm Hg, un LDLc de moins de 1 g/l puis 0,7 g/l, et le maintien d'une HbA1c inférieure à 7 %. L’intérêt se porte sur les nouvelles molécules antidiabétiques protectrices au niveau CV : analogues de la GLP1 et inhibiteurs des SGLT2. « Il faut avoir une vision globale de l'estimation et de la prise en charge du risque CV en ayant un volet hygiène de vie, une approche lipidique, ainsi que des objectifs tensionnels et diabétiques », insiste le Pr Boccara.
Chez les diabétiques à très haut risque CV lié à une maladie athéromateuse ou une atteinte d'organe cible (IRC avec un DFG < 45 ml/mn ou entre 45 et 60 ml/mn avec une microalbuminurie, une protéinurie > 300 mg/g, ou au moins trois sites atteints), les objectifs sont une PAS inférieure à 130 mm Hg et un taux de LDLc en dessous de 0,55 g/l (en deux étapes ou une seule). « Les autres recommandations sont les mêmes que pour les patients à haut risque CV (hygiène de vie, analogues de la GLP1 et anti-SGLT2). Mais, il existe aussi un débat autour des antithrombotiques. En cas d’évènement CV, ou même en leur absence chez les diabétiques de plus de dix ans (après 55 ans pour les hommes et 65 ans chez les femmes), les sujets se voient prescrire un antiagrégant plaquettaire », précise le Pr Boccara. Enfin, dans le groupe des diabétiques à risque modéré, un suivi régulier est recommandé, mais sans objectif strict (PA normale et LDLc à 1 g/l).
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