Dans l’angioplastie coronaire

La bivalirudine défend sa place en pré-hospitalier

Publié le 04/11/2013

Article réservé aux abonnés

TROUVERA-T-ON de la bivalirudine dans tous les camions du SAMU ? Ce nouvel antithrombotique, déjà indiqué chez les patients subissant une intervention coronaire percutanée (ICP) pour infarctus du myocarde (IDM), marque des points avec l’étude EUROMAX dans la prise en charge pré-hospitalière des IDM avec sus-décalage du segment ST. Si l’étude HORIZONS-AMI avait précédemment conclu à la supériorité du nouvel antithrombotique sur l’héparine au regard d’un meilleur pronostic clinique à 30 jours et à 3 ans, les choses étaient devenues moins évidentes au fil des importants progrès réalisés en angioplastie ces dernières années, tels que l’accès radial de l’ICP ou l’utilisation croissante des inhibiteurs P2Y12 (ticagrelor, prasugrel).

Un risque hémorragique divisé par 2.

L’étude internationale EUROMAX menée dans plus de 9 pays européens sur plus de 2 200 patients, sous la direction du Pr Philippe-Gabriel Steg, unité INSERM 698 « Hémostase, bio-ingénierie, immuno-pathologie et remodelage cardio-vasculaires », de l’hôpital Bichat (Paris), a comparé l’administration en pré-hospitalier de la bivalirudine par rapport au traitement « classique » par héparine (non fractionnée ou bas poids moléculaire et sans ou avec inhibiteurs GPIIb/IIIa à la discrétion des praticiens). Les spécialistes de l’angioplastie n’ont de cesse de vouloir s’affranchir du risque hémorragique de ce traitement de référence en testant différentes stratégies. En l’occurrence, il se trouve que, certes de façon moins flagrante que dans HORIZONS-AMI, la bivalirudine a amélioré le pronostic clinique à 30 jours, faisant ainsi passer le risque de décès ou d’accident hémorragique grave à 5,1 % dans le groupe bivalirudine contre 8,5 % dans le groupe héparine), principalement en diminuant le risque hémorragique (2,6 % versus 6,0 %).

Un risque de thrombose de stent à dépasser.

Une diminution significative des saignements graves a ainsi été obtenue, ce qui par définition comportait des accidents potentiellement aussi dangereux et invalidants que les hémorragies intracrâniennes, rétropéritonéales ou intraoculaires. Mais cette réduction des saignements graves a été obtenue au prix d’une augmentation du risque de thrombose du stent (1,1 % vers 0,2 %). Il n’en reste pas moins pour le Pr Steg que « les bénéfices sont robustes et concordants dans tous les sous-groupes testés, et notamment concordants quels que soient le type d’antiagrégant plaquettaire oral, ou la voie d’accès artériel utilisée pour l’angioplastie ». Pour les auteurs, il est évident que la thrombose de stent constatée avec la bivalirudine ne peut être évitée ni par l’administration de plus faibles doses de bivalirudine ni par l’utilisation des inhibiteurs P2Y12. Il faudrait plutôt orienter les recherches vers l’utilisation « d’agents antithrombotiques plus puissants et plus rapidement efficaces, comme les antiplaquettaires intraveineux ».