AU COURS de la fibrillation auriculaire (FA), le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est multiplié par 17,5 si le trouble rythmique est d’origine valvulaire et par 5 à 6 en cas de FA non valvulaire. D’un autre côté, un AVC sur sept est d’origine cardiaque, une FA étant alors en cause dans la moitié des cas. Dans ce contexte, les recommandations font appel aux antivitamines K (AVK), qui réduisent le risque thromboembolique de 60 %, et à l’aspirine, qui le diminue de 30 % (1). Pour chaque patient, la stratégie thérapeutique dépend de l’appréciation des risques thromboembolique et hémorragique. Néanmoins, l’attitude des prescripteurs n’est pas toujours aussi rationnelle. En effet, N. Choudhry et coll. ont montré qu’après un accident hémorragique grave sous AVK, les médecins réduisent significativement la prescription d’anticoagulants, alors qu’après un AVC ischémique chez un patient en FA non traité par AVK, ils ne modifient pas leurs pratiques (2).
Evaluer les risques thromboembolique et hémorragique.
Une évaluation du risque thromboembolique est donc nécessaire. Elle fait le plus souvent appel à la classification retenue par B. Gage et coll., qui a abouti à un score proposé sous le nom de CHADS2 (3). Il comporte cinq facteurs de risque : une décompensation récente d’insuffisance cardiaque (C pour recent Congestive heart failure), l’hypertension (H), l’âge ≥ 75 ans (A), le diabète (D) et un antécédent d’accident vasculaire cérébral (S, pour stroke). On compte un point pour chacun des quatre premiers paramètres lorsqu’il est présent, et 2 pour l’antécédent d’AVC. Le risque d’incidence annuelle d’un AVC varie de 1,9 % pour un score de 0 à 18,2 % pour le total maximum de 6. Ce risque est du même ordre que la FA soit paroxystique, persistante ou permanente (4), et le retour en rythme sinusal ne permet par ailleurs pas d’interrompre le traitement anticoagulant si ce risque est suffisamment important (5). Le risque hémorragique, quant à lui, peut être évalué à l’aide du score HEMORR2HAGES, également proposé par B. Gage et coll. (6). Une insuffisance rénale ou hépatocellulaire, une consommation excessive d’alcool, un cancer, un âge › 75 ans, une thrombopénie, une hypertension artérielle non contrôlée, une anémie, un AVC, un risque de chute important et un antécédent hémorragique en sont les principaux marqueurs. Selon les recommandations récentes de la Haute Autorité de santé, chez les patients à faible risque thromboembolique, ayant donc un score CHADS2 nul, le traitement par aspirine à la dose de 75 à 325 mg/j est recommandé. Chez les patients à haut risque, dont le score CHADS2 est ≥ 2, le traitement par AVK est recommandé, avec un INR cible entre 2 et 3. Pour un score de 1, correspondant à un risque intermédiaire, la stratégie thérapeutique peut faire appel à l’aspirine ou aux AVK.
L’association clopidogrel-aspirine réduit de 28 % le risque d’AVC.
Dans ce contexte, par exemple chez les sujets très âgés à risque hémorragique élevé chez lesquels le prescripteur pourrait préférer l’aspirine plutôt que les AVK, l’étude ACTIVE-A est d’un grand apport (7). « En effet, elle a été mise en uvre pour déterminer si l’association clopidogrel-aspirine, moins efficace que les AVK (8), pouvait avoir une place dans ces cas particuliers dans lesquels on ne peut ou ne souhaite pas les utiliser. » Au total, 7 554 patients, ayant un score CHADS2 moyen de 2, ont été inclus. Le critère de jugement principal de l’étude, composite, associait les AVC, les infarctus du myocarde, la survenue d’une embolie systémique non cérébrale et les décès d’origine vasculaire. Dans le groupe de patients assigné à recevoir l’association clopidogrel-aspirine, le risque de survenue du critère principal a été plus faible de 11 % que dans le groupe assigné à l’aspirine seule, la différence étant statistiquement significative (p = 0,023). Par ailleurs, le risque d’AVC a diminué de 28 % sous association, la différence étant hautement significative (p = 0,00002). Le risque d’infarctus a également diminué de 23 %. Ce bénéfice s’est accompagné d’une augmentation (attendue) du risque de saignement (1,3 contre 1,9 % par an, rapport de risque : 1,68 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,52-1,85), sans majoration de la mortalité et sans hémorragies cérébrales. « Ainsi, l’association clopidogrel-aspirine pourrait être indiquée chez les patients pour lesquels les AVK ne sont pas souhaitables aux yeux du prescripteur, en cas de fluctuations trop importantes de l’INR, chez les sujets ayant un score CHADS2 de 1 à plus haut risque et éventuellement chez les coronariens qui justifient de cette association pour leur pathologie coronaire. La mise à jour des recommandations en vigueur devra tenir compte des résultats de cette étude. »
D’après un entretien avec le Pr Jean-Yves Le Heuzey (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).
(1) Hart R, et coll. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation : a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-501.
(2) Choudhry N, et coll. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation : matched pair analysis. BMJ 2006;332(7534):141-5.
(3) Gage B, et coll. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke : results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70.
(4) Hart RG, et coll. Stroke with intermittent atrial fibrillation : Incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-7.
(5) De Denus S, et coll. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation : a meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:258-62.
(6) Gage BF, et coll. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage : results from the National registry of atrial fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006;151:713-9.
(7) The ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360 [En ligne - doi : 0.1056/NEJMoa0901301].
(8) Connolly S, et coll. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W) : a randomised controlled trial. Lancet 2006;367(9526):1903-12.
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