Les résultats contradictoires sont légions en ce qui concerne l’efficacité de la dénervation rénale pour maîtriser une hypertension artérielle résistante. Pour trancher la question, il manquait un niveau de preuve que seule une étude randomisée contre placebo pouvait apporter.
C’est justement ce qu’ont souhaité fournir Deepak Bhatt, de l’école médicale de Harvard, et ses collègues avec l’essai SYMPLICITY-HTN3. Leurs résultats sont négatifs, mais n’en ont pas moins été présentés en session late breaking lors du congrès de l’American College of Cardiology (ACC). C’est en effet la première fois que l’on compare la pression artérielle systolique (PAS) de patients traités par dénervation rénale avec celle de patients ayant subi une intervention percutanée factice. Les précédentes études SYMPLICITY-HTN1 et SYMPLICITY-HTN2, qui donnaient des bons résultats, ne comparaient la pression au bout de 6 mois et 3 ans qu’avec avec celle mesurée à l’inclusion, donnant une fausse impression d’amélioration.
Dans le détail, 535 patients dont l’HTA résistait à au moins trois antihypertenseurs ont été répartis entre un groupe bénéficiant d’une dénervation rénale par voie percutanée, et un groupe sur lequel de fausses interventions étaient pratiquées. Au bout de six mois, la pression systolique avait diminué de 14,13 mm Hg dans le groupe dénervation contre 11,74 dans le groupe placebo, ce qui représente une différence statistique non significative.
Les auteurs reconnaissent toutefois une limite importante à leurs travaux : l’observance du traitement qui laisse souvent à désirer chez les patients souffrant d’une hypertension artérielle résistante, puisqu’ils n’ont pas dosé les métabolites urinaires des antihypertenseurs.
La valve aortique à mémoire de forme pour les patients inopérables
La pose d’une valve par la chirurgie classique est une option risquée pour les patients âgés ou ayant un mauvais pronostic. L’étude Partner avait déjà démontré que le remplacement aortique par voie percutanée (ou TAVR pour Transcatheter Aortic Valve Replacement) est une alternative efficace chez des patients inopérables. David Adams, du centre médical du Mont Sinai, a testé avec ses collègues un nouveau concept de valve capable de s’étendre sans l’aide d’un ballonnet sur une population à haut risque atteinte de sténose sévère. La CoreValve mise au point par Medtronic, qui a financé ces travaux, se base sur une structure à mémoire de forme en nitinol, un alliage de Nickel et de Titanium.
Un total de 795 patients a été recruté, avec une valve d’une surface inférieure ou égale à 0,8 cm2, une vélocité de plus de 4 m/s et un gradient de pression supérieur à 40 mm Hg. Ces patients ont été aléatoirement répartis entre un groupe TAVR et un groupe chirurgie. Au bout de plus d’an de suivi, le taux de décès était significativement plus faible dans le groupe TAVR que dans le groupe chirurgie : 14,2 % contre 19,1 %, et les résultats étaient les mêmes après une analyse en intention de traiter.
Parmi les survivants à un an, il n’y avait en revanche pas de différence significative en termes de risques de sténose de valve, de statut fonctionnel des patients et de qualité de vie. Le gradient de pression avait baissé de respectivement 39 mm Hg et 35,4 mm Hg dans les groupes TAVR et chirurgie. Une analyse exploratoire des données suggérait également une réduction du risque d’accidents cardiovasculaires et cérébro-vasculaires dans le groupe TAVR (20,4 % contre 27,3 %), et une équivalence en ce qui concerne le risque d’accidents vasculaires cérébraux.
Le darapladib, décevant en clinique
STABILITY, essai de phase III, a testé le bénéfice clinique d’un inhibiteur direct de la Lp-PLA2, le darapladib
(Glaxo Smith-Kline), dans la prévention des accidents ischémiques chez des coronariens stables. La phospholipase A2 est sécrétée par de nombreuses cellules inflammatoires, monocytes, macrophages, lymphocytes T, et transportée par l’apolipoprotéine B contenant les lipoprotéines LDL. Elle possède une affinité spécifique pour les petites particules de LDL oxydées, ce qui en fait un candidat anti-inflammatoire potentiel dans l’athérosclérose.
Des études antérieures ont d’ailleurs montré des effets favorables sur certains paramètres associés avec l’instabilité de la plaque, en IVUS. Dans STABILITY, 15 828 coronariens ont été assignés en double aveugle à 160 mg de darapladib en une prise orale par jour, ou à un placebo. Après un suivi moyen de 3,7 ans, le critère composite primaire (IDM, décès cardiovasculaire et AVC) est survenu chez 769 des 7 924 patients sous darapladib et chez 819 des patients sous placebo, soit une différence non significative au plan statistique (HR = 0,94 : IC 95 % 0,85 à 1,03).
L’hypocholestérolémiant evolocumab, efficace contre placebo
L’evolocumab (Amgen), anticorps monoclonal dirigé contre la PCSK9, a montré sa capacité à diminuer la concentration du LDL-cholestérol au cours des essais de phase II. Cet hypocholestérolémiant a été testé au cours de l’essai DESCARTES, chez des patients conservant une concentration de cholestérol supérieur à 0,75 mg/L après avoir été randomisés dans l’un des 4 groupes de traitements suivants : régime seul, régime + atorvastatine 10 mg/j, atorvastatine à 80 mg/j, atorvastatine 80 mg/j + ezitimibe 10 mg/j.
Les patients étaient ensuite assignés 2 :1 afin de recevoir l’evolocumab (420 mg) en sous-cutané toutes les 4 semaines ou un placebo. Parmi les 901 patients inclus dans l’analyse primaire, la moyenne de réduction du LDL cholestérol était de 57 ± 2,1 % dans le groupe evolocumab par rapport au groupe placebo (p› 0,001).
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