Les syncopes d’origine cardiaque

Étiologies

Les étiologies des syncopes sont nombreuses. On distingue les syncopes réflexes, l’hypotension orthostatique et les causes cardiovasculaires, en particulier les troubles du rythme et de la conduction. Tant que le diagnostic étiologique n’est pas connu, on peut utiliser le terme de perte de connaissance brève, qui regroupe toutes les pertes de connaissance syncopales.

La syncope doit être distinguée des états non syncopaux qui sont associés à une perte de connaissance transitoire, réelle ou apparente (épilepsie, accident vasculaire, intoxication, cause psychogène notamment).

L’incidence et la récurrence des syncopes augmentent avec l’âge, en particulier après 70 ans. Les syncopes représentent 1,21 % des admissions aux urgences en France. Une cause est retrouvée dans 75 % des cas.

L’évaluation initiale

L’évaluation initiale comporte un interrogatoire précis, un examen clinique comprenant une prise de pression artérielle en position debout et couchée, et l’enregistrement d’un électrocardiogramme.

Le tracé initial est souvent peu contributif par manque de sensibilité, mais une lecture attentive reste primordiale car certaines anomalies parfois frustres (pré-excitation fusionnée, repolarisation précoce, bloc incomplet droit atypique, etc.) peuvent être à l’origine de la syncope.

Il est ainsi possible de préciser le diagnostic positif :

- la perte de connaissance est elle complète ou non ?

- quel est son mode de survenue et sa durée ?

- y a-t-il eu une perte du tonus postural ?

Le diagnostic étiologique peut également être précisé par l’analyse du mode de survenue de la syncope et de la position dans laquelle se trouvait le patient, en période d’activité ou non. L’atmosphère ambiante, la chaleur doivent être prises en considération. Au moment de la syncope, la survenue de nausée et de vomissements, l’existence de palpitations sont également des éléments importants.

La « crise » elle-même, en particulier la nature de la chute, la couleur des téguments, l’existence éventuelle d’une cyanose et de mouvements anormaux doivent être recherchés. Lors du retour à la conscience, confusion, nausées, vomissements, sueurs, sensation de froid, douleurs musculaires doivent être recherchés, la couleur de la peau doit être précisée, des blessures doivent être signalées. L’existence d’une douleur thoracique ou de palpitations sont des éléments importants, de même qu’une incontinence urinaire ou fécale.

Le contexte, enfin, doit préciser l’existence éventuelle d’une maladie familiale connue (neurologique ou arythmogénique notamment), d’une cardiopathie sous jacente, d’une maladie métabolique ou d’une prise de médicaments.

Orientation

Signes orientant vers une syncope d’origine cardiaque.

À l’issue de l’examen initial, un certain nombre d’éléments orientent vers une syncope d’origine cardiaque. Il s’agit de la présence d’une cardiopathie connue, de la survenue de la syncope pendant, juste après un effort ou en décubitus, ou encore d’une syncope précédée par des palpitations ou un angor. Des antécédents familiaux de mort subite sont également évocateurs, de même que la prise d’un traitement allongeant le QT ou susceptible d’entraîner une hypokaliémie.

Les tests diagnostics.

Le massage du sinus carotidien est recommandé chez les patients âgés de plus de 40 ans dont la syncope reste d’origine inconnue après l’évaluation initiale. Il est contre-indiqué en cas de pathologie connue ou suspectée de l’artère carotide (souffle, antécédent d’accident vasculaire ischémique transitoire ou constitué).

Des épreuves orthostatiques peuvent être utiles : la prise de la pression artérielle en positions debout et couchée peut être complétée, en milieu spécialisé, par un test d’inclinaison et une surveillance électrocardiographique durant l’hospitalisation si elle est décidée, ou par enregistrement de Holter, avec un enregistreur externe d’événements, ou un enregistreur externe de longue durée (« External Loop Recorder »). La décision de faire appel à un enregistreur implantable ou à la télémétrie peut également se discuter. Des explorations électrophysiologiques et morphologiques peuvent enfin s’avérer indispensables dans certains cas.