Les plus de 60 ans
L’ulcère de jambe concerne 1 à 3 % de la population générale et sa prévalence augmente avec l’âge : 90 % des ulcères touchent les plus de 60 ans. Après 75 ans, on observe une nette prédominance féminine.
L’ulcère est une perte de substance cutanée provoquant une ulcération qui ne cicatrise pas spontanément en un mois.
L’ulcère de jambe se situe généralement dans la région de la malléole interne, parfois sur le dessus du pied, et son pourtour est irrégulier.
Très souvent, il peut être associé à d’autres troubles cutanés spécifiques de la maladie veineuse : œdème, dermite ocre, atrophie blanche, hypodermite…
« L’ulcère de jambe n’est pas uniquement un problème dermatologique. Il est toujours en rapport avec un problème de reflux veineux, un problème artériel ou capillaire. Dans tous les cas, le problème est vasculaire » souligne le Dr Frédéric Vin (hôpital Américain, Neuilly).
Trois types
Classiquement, on distingue trois types d’ulcère qui peuvent être associés : l’ulcère veineux, l’ulcère artériel et l’ulcère capillaritique.
L’ulcère veineux est une complication sévère de la maladie veineuse chronique non traitée. Il existe deux types d’ulcère d’origine veineuse : l’ulcère secondaire à une insuffisance veineuse essentielle (présence de varices avec reflux sur le réseau superficiel) et l’ulcère post-thrombotique, conséquence cutanée des altérations de la circulation veineuse profonde, apparue dans les suites d’une phlébite.
L’ulcère artériel pur apparaît plus volontiers chez le sujet âgé, diabétique, hypertendu. Il peut être associé à une insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique.
« L’ulcère capillaritique s’observe également chez le sujet âgé. Il provoque une nécrose tissulaire et est hyperalgique », précise le Dr Frédéric Vin.
Écho-Doppler et IPS
En ce qui concerne le diagnostic, l’examen clinique est classique à la recherche d’une insuffisance veineuse superficielle, de signes de souffrance cutanée…
Une exploration complémentaire du système veineux par écho-Doppler permet d’évaluer l’existence de reflux au niveau des saphènes. Il permet d’apprécier également la perméabilité et la continence des veines profondes, marqueurs de la présence d’une thrombose veineuse antérieure.
L’examen artériel est également très fréquent chez les sujets âgés car il y a souvent une atteinte artérielle et un ulcère d’origine mixte : interrogatoire à la recherche d’une maladie athéromateuse, examen clinique, recherche d’anévrismes aortiques iliaques et poplités…
La réalisation d’un écho-Doppler artériel est un complément indispensable.
La mesure de l’index de pression systolique (IPS : rapport entre la PAS à la cheville et la PAS brachiale) est essentielle (recommandations HAS juin 2006).
Si l’IPS est compris entre 0,9 et 1,3, il s’agit d’un ulcère veineux pur ; si l’IPS se situe entre 0,9 et 0,7, il s’agit d’un ulcère mixte à prédominance veineuse.
Mais cette mesure présente ses limites : la médiacalcose (diabétique, sujet âgé) peut faire surestimer l’IPS et méconnaître une AOMI.
Il faut donc faire un écho-Doppler artériel en cas d’abolition des pouls périphériques ou IPS inférieur à 0,9 ou IPS supérieur à 1,3 (artères incompressibles).
En ce qui concerne le traitement général, il faut mettre à jour la vaccination antitétanique et traiter la douleur, « surtout en cas d’ulcères capillaritiques dont la douleur est lancinante, insomniaque avec des accès paroxystiques : il ne faut pas hésiter à utiliser des antalgiques majeurs », explique le Dr Frédéric Vin.
Les soins locaux de la plaie elle-même sont adaptés aux trois phases de cicatrisation successives de l’ulcère : détersion, granulation et épidermisation. Le choix du pansement dépend de l’aspect de la plaie : alginate, hydrocolloïde, hydrocellulaire, interface…
Compression
La compression médicale représente la base du traitement de l’ulcère d’origine veineuse (recommandations HAS juin 2006). On utilise une compression à haut niveau de pression en l’absence d’AOMI. Elle permet de réduire la durée de cicatrisation de l’ulcère. Elle est choisie en fonction du type d’ulcère de l’IPS de la présence ou non de troubles trophiques, de la mobilité du patient, de la présence d’œdème…
Actuellement, on utilise plutôt des bandes à allongement court qui permettent une pression de marche élevée et inversement une pression de repos nulle (on peut les porter la nuit). « Si l’IPS est> 0,7- 0,8 et en présence d’un œdème important, on favorise les compressions multicouches. La botte d’Unna (bandage imprégné de pâte de zinc) procure une faible pression et peut être intéressante en cas d’eczéma pour améliorer l’oxygénation au niveau de la peau. »
Enfin, les mesures préventives passent par le maintien du tonus musculaire pour une personne à mobilité réduite, la limitation des traumatismes et le port permanent et définitif d’une compression veineuse.
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