Les thromboses veineuses profondes (TVP) comme les embolies pulmonaires (EP) relèvent d’au moins 3 mois d’anticoagulant à dose efficace. "Au-delà, la prolongation du traitement anticoagulant dépend avant tout du caractère idiopathique de la thrombose " résume A. Bura-Rivière.
Facteurs déclenchants majeurs
Dans les thromboses liées à un facteur déclenchant majeur temporaire - chirurgie, plâtre, immobilisation prolongée -, le traitement anticoagulant est limité à 3 mois. Le risque de récidive n’étant que de 3 % par an. A contrario, dans les thromboses idiopathiques, c’est-à-dire survenant en absence de facteur déclenchant majeur, le risque de récidive est de 9-10 % par an. On préconise alors un traitement d’au moins 6 mois. "C’est le cas notamment des TVP associées à un voyage aérien, à la pilule contraceptive, voyage et pilule n’étant pas considérés comme facteurs déclenchants majeurs" rappelle A Bura-Rivière.
Facteurs de gravité
S’il existe des facteurs de risque supplémentaires qui sont essentiellement des facteurs de gravité - EP ayant nécessité une thrombolyse, déficit en protéine S ou C ..- on peut envisager de prolonger le traitement. "Toutefois après 6 mois, les recommandations sont plus floues. En France, l’AFSSAPS préconise 1 à 2 ans de traitement. Et le risque de récidive étant surtout fonction de la gravité de la thrombose, inutile de faire des recherches de thrombophilies à tout va "souligne A. Bura-Rivière
Enfin, certains patients bénéficieraient peut-être d’un traitement encore plus long. "Mais aucune étude n’a testé le bénéfice/risque au-delà de 2 ans. Donc hors cas très particuliers (cancer, syndrome antiphospholipides, thrombose proximale récidivante), le traitement de prévention secondaire des thromboses veineuses n’excède pas 2 ans".
Un arsenal thérapeutique élargi
La multiplication des héparines - héparine, HBPM, fondaparinux - et des anticoagulants oraux -AVK et rivaroxaban (Xarelto) - ont élargi l’arsenal thérapeutique. Mais comment faire le choix ? Classiquement les héparines utilisées en traitement d’attaque sont relayées au plus tôt par les AVK. Le rivaroxaban, seul agréé aujourd’hui dans le traitement des thromboses veineuses, est venu élargir ce choix. Il peut être utilisé en attaque comme en relais. "Mais attention : si l’absence de suivi biologique et d’adaptation posologique est séduisante, elle laisse le malade seul aux commandes. Et les nouveaux anticoagulants oraux ayant une demi-vie brève par rapport aux AVK, en cas d’oubli de prise, on est vite "déshabillé". Il faut donc réserver le rivaroxaban aux patients compliants et faire de l’éducation thérapeutique. Les patients jeunes, actifs ne sont donc pas nécessairement la meilleure cible. En revanche, le rivaroxaban est particulièrement intéressant chez les sujets à INR très instables. Sous réserve qu’ils soient partants. Certains patients sont en effet rassurés par les prises de sang. Enfin, il faut faire attention aux mesurages "souligne A. Bura-Rivière. L’arrivée de cette nouvelle classe a en effet fait surgir de nouveaux prescripteurs. Et une certaine confusion entre les indications cardiologiques et veineuses. Or seul le rivaroxaban est aujourd’hui agréé. Enfin tous ces traitements, héparine, HBPM, fondaparinux, AVK, rivaroxaban, doivent être prescrits dans le respect rigoureux des indications, posologies, contre indications et précautions d’emploi qui découlent des essais cliniques (critères d’inclusion, résultats.). En pratique clinique, les accidents hémorragiques et thrombotiques sont en effet bien souvent liés à un mesurage.
D’après un entretien avec le Pr Alessandra Bura-Rivière, CHU de Toulouse
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