DANS LE DOMAINE de l’hypertension artérielle, la cible thérapeutique dépend de la méthode de mesure diagnostique utilisée et de la maladie sous-jacente.
La méthode auscultatoire casuelle, au cabinet médical, demeure la pierre angulaire du diagnostic de l’hypertension de la maladie depuis 1905. Elle a été utilisée dans la plupart des études épidémiologiques qui ont mis en évidence l’importance de la pression artérielle en tant que facteur de risque cardio-vasculaire.
En 2012, les valeurs de la pression artérielle au cabinet médical comme référence pour le diagnostic et le contrôle de la maladie servent toujours de référence (1). Chez un hypertendu traité, ce sont ainsi les valeurs obtenues au cabinet chez un patient en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes qui déterminent la qualité du contrôle de l’hypertension. Au minimum, deux mesures doivent être prises à quelques minutes d’intervalle au cours de la même consultation. Le chiffre de pression artérielle retenu est la moyenne des mesures effectuées.
HTA masquée, le contraire de la blouse blanche.
Définie par T. Pickering et coll. dans un éditorial publié en 2002, l’hypertension masquée s’applique aux patients dont la pression est normale en consultation mais élevée en MAPA ou en automesure) (2). Si l’incidence de l’hypertension blouse blanche est relativement bien appréciée (15 à 20 % environ des hypertendus), celle de l’HTA masquée est beaucoup moins bien connue. Sa fréquence varie de 9 à 24 % selon les travaux. Ses enjeux pronostiques péjoratifs sont essentiels. L’incidence des événements cardio-vasculaires chez ces patients est comparable à celle des sujets ayant une hypertension non contrôlée (3, 4).
Automesure ou MAPA.
La Société française d’HTA (SFHTA) préconise de mesurer, avant le début du traitement, sauf en cas d’HTA sévère, la pression artérielle en dehors du cabinet médical, éventuellement par la mesure ambulatoire, afin d’écarter l’effet blouse blanche (5). Dans ce dernier cas, la SFHTA propose toutefois un suivi au long cours pour dépister l’évolution vers l’HTA permanente.
La MAPA est utile pour affirmer le diagnostic en l’absence d’automesure, en cas de discordance entre les résultats de la mesure au cabinet médical et ceux de l’automesure, et enfin devant la constatation d’une pression artérielle normale et d’une atteinte des organes cibles. La suspicion d’hypotension artérielle constitue aussi une indication.
Un des avantages de la MAPA, hormis l’important nombre de mesures sur 24 heures ainsi que le dépistage de l’effet « blouse blanche » et de l’HTA masquée, est la possibilité de découvrir une HTA nocturne. Les patients dont la pression artérielle baisse insuffisamment durant la nuit sont qualifiés de « non dippers ».
Privilégier l’appareil électronique.
Pour la mesure au cabinet médical, la technique auscultatoire avec l’utilisation d’un manomètre à colonne à mercure est toujours considérée comme la méthode de référence. Toutefois, parmi les nouvelles recommandations de la SFHTA, l’un des points essentiels consiste à privilégier la mesure électronique de la pression systolique pour le diagnostic et le suivi, au cabinet médical et en ambulatoire (5).
Les appareils de type « brassard » peuvent être utilisés sans précaution particulière, chez un sujet en position couchée, assise ou debout. En revanche, un appareil utilisé au poignet implique que les mesures ne soient effectuées que sur un sujet en position assise, les bras croisés sur le torse pendant la mesure. Les appareils électroniques avec méthode oscillométrique et brassard sur le bras restent fiables même lorsque la mesure est faite sur un bras recouvert par un vêtement de moins de 5 mm d’épaisseur.
Enfin, l’estimation non invasive de la pression artérielle centrale est possible par tonométrie d’aplanation de l’onde de pouls au niveau de l’artère radiale. Cette mesure peut fournir des renseignements utiles sur le niveau de pression artérielle à proximité des organes cibles. Sa valeur pronostique additionnelle par rapport à la pression brachiale reste cependant discutée et les appareils de mesure encore insuffisamment adaptés à la pratique clinique.
D’après un entretien avec le Pr Xavier Girerd, pôle endocrinologie, unité de prévention des maladies cardiovasculaires, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6.
Aucun conflit avec le contenu de cet article déclaré par le Pr X. Girerd
(1) Villeneuve F et coll. Influence de la variabilité de la pression artérielle en consultation sur le diagnostic du contrôle tensionnel chez des hypertendus traités. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2012.04.022.
(2) Pickering TG et coll. Masked hypertension. Hypertension 2002;40(6):795-6.
(3) Bombelli M et coll. Prevalence and clinical significance of a greater ambulatory versus office blood pressure (’reversed white coat’ condition) in a general population. J Hypertens 2005;23(3):513-20.
(4) Bobrie G, Clerson P, Ménard J et coll. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008;26(9):1715-25.
(5) Recommandations de la Société française d’hypertension artérielle : mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu. Presse Med 2012;41(3):221-224.
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