Traitement de l’HTA : les sujets âgés aussi

CHEZ LE SUJET très âgé (plus de 80 ans), l’élévation de la pression artérielle a longtemps été définie comme « un effet physiologique » du vieillissement, parfois même perçue comme souhaitable pour le maintien des débits viscéraux. Désormais, depuis les résultats de l’étude HYVET en 2008, qui a montré chez les personnes âgées de plus de 80 ans un bénéfice très net du traitement anti-hypertenseur (diminution de 21 % de la mortalité, diminution de 30 % des AVC, diminution de 64 % de la fréquence de l’insuffisance cardiaque), l’efficacité de la prise en charge thérapeutique de l’HTA du sujet âgé est démontrée.

L’objectif du traitement chez l’hypertendu âgé de 60 à 80 ans est d’obtenir, comme chez le plus jeune, une PAS/PAD < 140/90 mmHg sans hypotension orthostatique. À partir de 80 ans, il se base sur les résultats de l’étude HYVET, soit une PAS < 150 mmHg (HAS 2005, ESH 2009). Il dépend également de l’existence de comorbidités, de la tolérance du risque iatrogène et de l’espérance de vie du patient ; parfois une diminution de 20 à 30 mmHg par rapport à la PAS initiale est déjà un résultat satisfaisant.

Chercher un effet « blouse blanche ».

La recherche d’une hypotension orthostatique doit être systématique chez la personne âgée, car elle concerne une personne sur quatre après 85 ans et a des conséquences sévères, exposant à un risque de mortalité, de chutes et de perte d’autonomie. La répétition des mesures permet d’en optimiser la recherche et la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur vingt-quatre heures (MAPA) est un examen souvent utile au diagnostic. Dépister un effet « blouse blanche » est également indispensable avant la mise en route d’un traitement antihypertenseur car la prescription d’un antihypertenseur chez un patient ayant un effet blouse blanche expose aux risques d’hypotension. L’effet « blouse blanche » augmente avec l’âge et sa prévalence est d’environ 25 % chez les plus de 65 ans. Dans ce cadre, les recommandations de l’HAS 2005 soulignent : « Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTA et pour rechercher une " HTA blouse blanche ", avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée et chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche est importante ».

Le choix du traitement médicamenteux doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez le sujet âgé. Tous les médicaments des cinq familles suivantes peuvent être utilisés : diurétique thiazidique, antagoniste calcique, IEC, ARA2 et bêtabloquants. La mise en œuvre du traitement antihypertenseur doit être particulièrement progressive. Le début du traitement commence par une monothérapie qui permettra de contrôler 30 % des patients, puis par une bithérapie qui permettra d’obtenir l’objectif tensionnel chez près de 70 % des patients. Enfin, en cas de résistance à une bithérapie, on envisage une trithérapie. En pratique, après 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique) et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques. En effet, au-delà de la trithérapie le rapport bénéfice risque peut se trouver inversé.

Propos recueillis auprès du Pr Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris)

Conflits d’intérêt du Pr Hanon : Sanofi-Aventis, BMS, Boehringer, Bayer Healthcare, Novartis, Servier, Pfizer, Eisai, Lundbeck, Janssen, Ménarini, Solvay.