EN IMAGERIE intracoronaire, l’examen de référence au quotidien reste l’angiographie par rayon X. Aujourd’hui, la majorité des centres sont équipés de capteurs plans qui améliorent la qualité de l’image par une augmentation de la résolution en contraste. Cependant, il s’agit d’une imagerie de projection et de sommation qui ne permet pas de visualiser la lumière artérielle. Dans environ 10 % des coronarographies, il persiste une ambiguïté qui peut être de deux natures : fonctionnelle ou morphologique.
L’ambiguïté fonctionnelle se résume en une question : la lésion visualisée est-elle responsable d'une ischémie myocardique ? Il faut savoir que, en France, plus de 60 % des patients chez lesquels on pratique une coronarographie n’ont pas eu de tests non invasifs au préalable. Par ailleurs, la notion de seuil de significativité, fixé arbitrairement à 50 % de rétrécissement, est dépassée sur le plan physiologique depuis plusieurs années. Toute sténose comprise entre 30 et 75 % de rétrécissement peut entraîner ou non des phénomènes ischémiques. Ces données fonctionnelles ne sont pas fournies par l’imagerie intracoronaire, mais par l’utilisation, en cours de coronarographie, des guides de pression, technique validée permettant de lever l’ambiguïté fonctionnelle et de prendre une décision thérapeutique adaptée.
Une ambiguïté morphologique peut se rencontrer en absence de certitude sur la nature de la lésion, sa forme, sa composition ou sa sévérité. Pour être pertinente, une imagerie intracoronaire complémentaire de la coronarographie doit être une imagerie de coupe, non redondante, offrant une très bonne résolution.
A ce titre, le scanner n’est pas un examen adapté, car il n’offre une résolution que de 500 microns, ce qui est insuffisant pour en faire un examen de première intention et ne permet pas de lever la plupart des ambiguïtés morphologiques générées par la coronarographie, dont la résolution est de 170 microns. De plus, l’analyse qualitative et quantitative de la plaque d’athérosclérose en scanner est inférieure à celle offerte par d’autres techniques intracoronaires et est perturbée par la présence de calcifications.
La tomographie à cohérence optique, une technique de receherche.
Deux techniques invasives fournissent des images en coupe avec un bon niveau de résolution. Il s’agit de l’échographie endocoronaire (IntraVascular UltraSonography, IVUS) et de la tomographie à cohérence optique (Optical Coherence Tomography, OCT). L’OCT apporte la meilleure résolution, 13 microns. C’est une technique de recherche encore peu validée et très peu diffusée. Son utilisation est limitée par plusieurs points. Premièrement, elle exige jusqu’à présent d’occlure partiellement l’artère pour retirer le sang, car elle utilise une lumière proche des infrarouges, longueur d’onde absorbée par l’hémoglobine. De plus, l’OCT présente un défaut de pénétration, puisque la pénétration de la paroi est très faible, de l’ordre de 200 à 500 microns, ce qui ne permet pas de couper toute la tranche artérielle. C’est une limite majeure pour étudier la plaque d’athérosclérose qui s’étend de l’intima à la média et parfois concerne l’adventice. En contrepartie, l’OCT est très intéressante lorsqu’on s’intéresse à la surface de l’artère, notamment dans l’analyse fine des stents après implantation et dans le suivi au long cours des processus dit de réendothélialisation.
L’IVUS, qui offre une résolution de 90 microns avec les sondes de 40 MHz, est à l’inverse une technique bien validée et plus largement diffusée dans les centres de cardiologie interventionnelle, qui dispose d’un recul de 15 ans. C’est un examen facile, ne nécessitant aucune occlusion artérielle. Il permet de visualiser toute la paroi de l’artère, puisque sa pénétration est supérieure à 5 mm de rayon.
Guider l’angiographie lors des procédures complexes.
Utilisée en cours de coronarographie, l’échographie endocoronaire permet de préciser la nature d’une anomalie et de réaliser une angiographie échoguidée. En cas de procédures complexes, comprenant essentiellement les sténoses du tronc coronaire gauche ou de certaines bifurcations, l’échographie endocoronaire aide le praticien à adopter la bonne stratégie interventionnelle. Elle permet, en début de procédure, de mesurer la longueur exacte de la lésion, de savoir quelle est la nature de l’artère aux extrémités du stent ou de préciser les différences de diamètre dans les bifurcations, l’état des branches collatérales. Une fois l’acte réalisé, l’IVUS permet de vérifier la qualité du travail, de voir des malappositions, des hématomes intra-adventiciels, des déplacements ou des ruptures de plaque sur les bords du stent, non détectables à la coronarographie simple.
En revanche, l’apport de données qualitatives, c’est-à-dire la caractérisation tissulaire acoustique de la plaque, est limité. L’imagerie ne peut pas remplacer l’histologie. L’IVUS permet de discerner les zones rigides (calcium, fibrose dense), hétérogènes (cur fibrolipidique) ou anéchogène (cur lidido-nécrotique, plage inflammatoire pure ou hématome intraplaque). Il s’agit d’un regroupement ternaire des composants d’une plaque. L’histologie virtuelle (Virtual Histology, VH™) est une technique ayant codé les différents signaux par des couleurs spécifiques, afin de réaliser une cartographie de la plaque. Cependant, cette cartographie n’offre pas plus de précisions que les images en niveaux de gris et génère les mêmes ambiguïtés acoustiques.
Même s’il est difficile de quantifier au cours d’études randomisées les apports d’une imagerie sur des critères subjectifs, comme la qualité du travail, plusieurs travaux récents montrent l’utilité de cette technique comme gage de qualité pour le patient. Ils révèlent que l’utilisation de l’échographie endocoronaire au cours de procédures interventionnelles complexes avec implantation de stent actif s’accompagne d’une diminution significative du nombre d’événements cardiaques, de thrombose de stent ou d’une augmentation de la survie, par rapport au groupe témoin.
Cependant, sur les 150 principaux centres de cardiologie interventionnelle français, seuls 35 à 40 utilisent l’échographie endocoronaire. La pénétration du marché est faible, principalement parce que la technique n’est pas remboursée, bien que cotée dans la classification en groupes homogènes de malades (GHM). Au Japon, seul pays où elle est prise en charge par le système de santé, son utilisation s’est beaucoup développée.
D’après un entretien avec le Pr Gérard Finet, hôpital cardio-vasculaire et pneumologique Louis Pradel, Lyon.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024