Cette nouvelle fuite a été découverte de façon fortuite par son cardiologue lors du suivi échographique systématique de la prothèse. En outre il semble qu'existe un élément mobile faisant redouter le diagnostic d’endocardite infectieuse.
La patiente est asymptomatique et ne rapporte aucune fièvre.
Il est donc réalisé une échographie transoesophagienne tridimensionnelle. Celle-ci va confirmer la présence d’une fuite intraprothétique, aux dépens d’une des deux ailettes. L’évaluation quantitative de celle-ci est rassurante, il s’agit d’une fuite modérée. Il existe bien un élément mobile, mais celui-ci est intraventriculaire gauche : il correspond à un cordage rattaché à l’appareil sous valvulaire mitral natif. Le lien entre la fuite et ce cordage est rapidement mis en évidence : celui-ci fait hernie entre l’anneau prothétique et l’ailette en systole, empêchant la fermeture complète de la prothèse.
Le diagnostic d’endocardite est donc écarté, ce d’autant que les hémocultures réalisées de façon systématique chez la patiente sont stériles.
L’appareil sous valvulaire mitral est fréquemment conservé lors des remplacements valvulaires mitraux, pour préserver la géométrie ventriculaire gauche et prévenir un éventuel remodelage inverse. Par ailleurs, cette conservation a prouvé ses bénéfices sur la prévention de la dysfonction ventriculaire gauche postopératoire, la dilatation ventriculaire, l’apparition d’anomalies cinétique voire sur la survie (1,2,3). De plus, comme c’est le cas chez notre patiente, le feuillet postérieur est généralement conservé, dans le même souci de préservation de l’anatomie native, et pour prévenir le risque de rupture de l’anneau dans les cas de calcifications profuses. La littérature actuelle plaide pour une conservation des deux feuillets en cas de remplacement (4). Les bénéfices de ces techniques chirurgicales sont indéniables mais exposent le patient à de rares complications : il a en effet été rapporté des thromboses obstructives précoces (5), des cas de ruptures de pilier (6) et d’obstruction de la chambre de chasse aortique (7). Dans notre cas, un cordage a pu se libérer de la suture de l’anneau prothétique et venir gêner le jeu prothétique. Fort heureusement, les conséquences sont ici modérées.
(1) Solomon NAG, Pranav SK, Naik D, Sukumaran S. Importance of preservation of chordal apparatus in mitral valve replacement. Expert Rev Cardiovasc Ther. mars 2006;4(2):253‑61.
(2) Athanasiou T, Chow A, Rao C, et al. Preservation of the mitral valve apparatus: evidence synthesis and critical reappraisal of surgical techniques. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg mars 2008;33(3):391‑401.
(3) Muthialu N, Varma SK, Ramanathan S, et al. Effect of chordal preservation on left ventricular function. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005;13(3):233‑7.
(4) Ozdemir AC, Emrecan B, Baltalarli A. Bileaflet versus posterior-leaflet-only preservation in mitral valve replacement. Tex Heart Inst J. avr 2014;41(2):165‑9.
(5) Fasol R, Lakew F. Early failure of bioprosthesis by preserved mitral leaflets. Ann Thorac Surg 2000;70(2):653‑4.
(6) Fijalkowski M, Koprowski A, Pawlaczyk R, et al. The disk of bileaflet mechanical mitral valve prosthesis jammed by ruptured papillary muscle. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132(2):428‑30.
(7) Come PC, Riley MF, Weintraub RM, et al. Dynamic left ventricular outflow tract obstruction when the anterior leaflet is retained at prosthetic mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1987;43(5):561‑3.
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