Présenté lors du congrès de l’EHRA, un consensus avec un guide pratique, très complet, assorti de photographies et de liens vidéos, vise à combler une lacune. « Ce consensus est destiné à homogénéiser, améliorer les pratiques et le pronostic des patients. En effet, s'il existe des recommandations internationales sur les indications et la programmation des stimulateurs et défibrillateurs, il n'y avait jusqu'ici aucun consensus sur les techniques d'implantation. Ces recommandations vont combler ce manque et aider les médecins à se former à l'implantation », résument les auteurs.
Un excellent outil de formation
« Ce consensus fait la somme des bonnes pratiques en implantologie. C'est un outil remarquable pour qui veut se former, avec non seulement des explications détaillées mais aussi des liens multimédias vers des illustrations et des vidéos sur des techniques d'implantation, de ponction... Bref un outil que j'aurais aimé avoir quand j'étais en formation », commente le Dr Walid Amara.
De très nombreux points sont explicités, notamment les voies d'abord à privilégier. « Le document précise qu'il faut privilégier un abord gauche, ainsi que les veines céphalique ou axillaire vu le risque de pneumothorax associé, alors qu’en pratique certains praticiens préfèrent la sous-clavière pour aller plus vite », ajoute le Dr Amara.
Le changement de prothèse est aussi abordé. Il est recommandé en particulier de faire une échographie cardiaque préalable afin de ré-évaluer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et améliorer si besoin le dispositif, plus une radiographie destinée à vérifier que la sonde est intacte. Ce document ne laisse aucune question en suspens, même la technique de fixation de la sonde est détaillée.
Bien gérer les anticoagulants et les antiplaquettaires
Au-delà des techniques même d'implantation, ce document ne fait pas l'impasse sur ce qui entoure l'implantation : conditions de sécurité, gestion du traitement anticoagulant… Sur ce dernier point, les règles proposées sont simples. Pour les patients à faible risque, avec un score CHA2DS2-VASc inférieur à trois, l'arrêt des anticoagulants (antivitamines K ou anticoagulants oraux directs) en péri-opératoire est recommandé. Le traitement sera repris après. En revanche, pour les scores CHA2DS2-VASc supérieurs à trois chez lesquels le risque thrombotique est élevé, le traitement anticoagulant doit être poursuivi, plutôt que de recourir transitoirement à l’héparine qui tend à majorer le risque d'hématome.
Quant à la bithérapie antiplaquettaire, sa gestion est détaillée dans un tableau dédié. « Globalement le second antiplaquettaire doit être interrompu dès que possible, au-delà de six mois après un syndrome coronarien aigu », relève le Dr Amara. Enfin, même la gestion de la position des patients en post-opératoire est évoquée. Pour les experts, il n'y a pas nécessairement de bénéfice à rester allonger et ne pas bouger l'épaule. « Ce sont des messages que l'on va intégrer en pratique clinique à nos protocoles », conclut le Dr Amara.
D'après un entretien avec le Dr Walid Amara, cardio-rythmologue (CH Montfermeil), vice-président du Collège national des cardiologues des hôpitaux (CNCH).
(1) Burri H et al. EHRA expert consensus statement and practical guide on optimal implantation technique for conventional pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart RhythmSociety (APHRS), and the Latin-American Heart RhythmSociety (LAHRS). Europace 2021, 00, 1–26 position paper; doi:10.1093/europace/euaa367
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