Deux nouvelles études, ANTHEM et NECTAR-HF ont permis d’en savoir plus sur la balance bénéfice/ risque d’un dispositif de stimulation du nerf vague dans l’Insuffisance cardiaque (IC), soit en se fondant sur des critères purement échocardiographiques (étude ANTHEM), soit également sur des paramètres fonctionnels comme un test de marche et surtout, en tenant compte du taux de mortalité (étude NECTAR-HF).
Une nouvelle stratégie
Dans l’IC, il existe à la fois une hyperactivité du système sympathique (d’où l’intérêt des traitements comme les bêta bloquants, de l’activité physique, du défibrillateur, de la resynchronisation…) et une diminution du tonus vague, à la fois réelle et relative puisque le sympathique et le parasympathique sont liés. Jusqu’ici, les thérapeutiques se sont surtout attachées à diminuer l’activité du système sympathique. « Tenter de moduler le système parasympathique est donc une nouvelle stratégie visant à améliorer encore plus la qualité de vie des patients et diminuer leur mortalité », insiste le Pr Pathak.
En pratique, la stimulation du nerf vague se fait par un dispositif reposant sur trois éléments : un stimulateur générateur d’électricité, une petite sonde apposée sur le nerf vague et une autre dans le ventricule droit car la stimulation du vague peut provoquer une bradycardie, d’où l’importance d’avoir un système de contrôle si le débit cardiaque baisse : en cas de détection d’une anomalie, cette sonde permet d’empêcher la stimulation vagale.
Cette technologie est déjà utilisée dans la prise en charge des épilepsies réfractaires. C’est d’ailleurs en stimulant le nerf vague dans cette indication que les médecins se sont aperçu de ses effets sur le cœur, où elle bénéficie déjà d’une dizaine d’années de recul. Les principaux risques sont cutanés (infection), cardiaque (bradycardie si le vague est trop stimulé) ou encore, si l’appareil est mal posé, la survenue de petites contractions musculaires, des hoquets ou des toux irritatives. Sur le plan technique, les prochains challenges seront d’allonger la durée de vie des batteries, de miniaturiser et de rendre ce système plus intelligent pour qu’il se mette au repos lorsque la personne fait un effort, par exemple.
Objectif : améliorer la diastole
La stimulation du vague a un effet bradycardisant, ce qui permet d’améliorer la diastole, mais aussi d’autres effets comme la stimulation de NO dont on connaît les effets positifs (vasodilateur, ionotrope positif, lutte contre l’HTAP) et des effets anti-inflammatoires avec, notamment, la diminution de cytokines pro-inflammatoires très augmentées en cas d’insuffisance cardiaque. « Au-delà de l’effet hémodynamique pur, il y a donc des effets latéraux qui contribuent également à l’amélioration de l’insuffisance cardiaque avec un certain nombre de données intéressantes sur les études préliminaires : il est en effet acquis que la stimulation vagale diminue le diamètre ventriculaire et donc lutte contre le remodelage, améliore le profil hémodynamique, la symptomatologie et le test de marche de six minutes ».
Il manquait toutefois des données sur les effets sur la morbidité et la mortalité de cette technique. L’étude NECTAR présentée à l’ESC est négative. Certes on observe une amélioration mineure de la qualité de vie mais aucun effet sur la morbimortalité ou le remodelage cardiaque. L’étude ANTHEM suggère une amélioration de la fraction d’éjection des patients insuffisants cardiaques et de leurs symptômes, mais cette étude n’était pas contre sham et l’analyse se faisait en ouvert. Beaucoup de questions restent donc en suspend. « De nouvelles études sont programmées et nous allons lancer une étude sur 800 patients en janvier, afin d’avoir encore plus de recul. Les résultats seront connus d’ici 2018 – 2019 », conclut le Pr Pathak.
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