Vive la liberté !

Les auteurs des recommandations sur l'insuffisance cardiaque (IC), européens et américains, ont pris quelques libertés dans l'interprétation des essais. Dans l’IC à fraction d’éjection (ICFE) réduite chronique, il est recommandé (classe I) par tous d’utiliser d'emblée, et non de manière séquentielle, les quatre grandes classes médicamenteuses qui diminuent la mortalité : bloqueurs du SRA, bêtabloquants, antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes (ARM) et inhibiteurs de SGLT2. Cette dernière classe avait néanmoins été administrée, dans les essais DAPA-HF et EMPEROR-Reduced, chez des patients stabilisés par le traitement anti-neurohormonal. Les Américains vont plus loin en recommandant (classe I), en première intention, de bloquer le SRA avec un inhibiteur du récepteur de l’angiotensine-néprilysine (ARNI), administré dans l'étude PARADIGM-HF chez des patients prétraités par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2). Cette démarche permet ainsi de simplifier le schéma thérapeutique, avec une administration plus précoce d’un agent plus efficace sur les symptômes, le remodelage ventriculaire gauche et la mortalité. Dans l’ICFE modérément réduite, les Européens, à partir d’essais neutres dans l’ICFE préservée (ICFEp) mais dont l'analyse en sous-groupes avait révélé une efficacité supérieure en cas de FE située sous la médiane de distribution, avaient logiquement recommandé (classe IIb) l'utilisation des IEC, ARA2, ARNI, bêtabloquants et ARM. Ils ont été rejoints par les experts américains, qui au vu des résultats de l'étude EMPEROR-Preserved (patients avec une FE > 40 %), font maintenant débuter le traitement de l'ICFEp par les inhibiteurs de SGLT2 (classe IIa). Mais les Américains vont plus loin en préconisant également les ARM et ARNI, en particulier chez les patients dont la FE est limite. Ainsi, ces classes thérapeutiques, dont les essais s'étaient révélés neutres (TOPCAT et PARAGON), font maintenant l’objet d’une recommandation de classe IIb. La démarche américaine apparaît plus pragmatique et permet de s'opposer plus efficacement à tous les types d'IC.