PAR LE Pr AUBERT AGOSTINI*
SI LE DIAGNOSTIC de métrorragie est facile à l’interrogatoire, celui de ménorragie demande un questionnaire plus précis : durée des règles, abondance, présence de caillots. Cet interrogatoire est important, car chez les patientes ayant des ménorragies anciennes, il n’y a pas la notion d’anomalie des règles. Rappelons que l’on parle de ménométrorragies lorsqu’il y a association des deux symptômes ou, le plus souvent, lorsqu’il existe des cycles irréguliers et que la période des règles est difficile à déterminer par rapport aux saignements anormaux. Par définition, les ménométrorragies fonctionnelles n’ont pas de cause cause organique, utérine ou générale.
L’interrogatoire est complété par la recherche de signes de retentissement par carence martiale et de facteurs déclenchants ou favorisants : prise d’antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants, prise d’hormones estroprogestatives, saignements per ou post-coïtaux. La conduite diagnostique est la même quel que soit le mode contraceptif utilisé (hormonale ou DIU). Celui-ci sera considéré lorsque les autres étiologies auront été éliminées.
L’examen clinique élimine en premier lieu une cause cervicale suspectée en présence de saignements per ou post-coïtaux. Même si le frottis cervico-vaginal est récent et normal, il faut s’attacher à éliminer un problème cervical néoplasique ou inflammatoire. Le toucher vaginal permet d’évaluer un utérus augmenté de volume.
Les examens biologiques écartent une grossesse et évaluent le retentissement de la carence martiale. Les dosages hormonaux estroprogestatifs et celui de la FSH ne sont pas utiles. En revanche, la recherche d’une hypothyroïdie est nécessaire.
L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale est l’examen de première intention. Elle renseigne sur la présence d’anomalies du myomètre (fibromes, adénomyose) et de l’endomètre (présence d’une formation intracavitaire ou d’un épaississement anormal et diffus de l’endomètre). En cas d’anomalies utérines, le traitement peut être médical en première intention, ou bien chirurgical en cas de désir de la patiente ou d’échec du traitement médical. Pour plus de renseignements, le CNGOF a émis des recommandations en 2008 qui sont consultables en ligne (1).
À ce stade, en cas de bilan négatif, lorsque la patiente est sous DIU au cuivre ou hormonal, l’imputabilité de celui-ci peut être mise en cause. On peut réaliser un test diagnostique en le retirant et en attendant deux ou trois cycles. Si les symptômes disparaissent, un autre type de contraception est proposé. Si les symptômes persistent, le bilan étiologique est poursuivi.
Hystéroscopie diagnostique et IRM.
Si le bilan biologique et l’échographie ne retrouvent pas de causes, le bilan étiologique est complété par la recherche de troubles de l’hémostase - et notamment d’une maladie de Willebrand -, une hystéroscopie diagnostique et une IRM.
L’hystéroscopie diagnostique est un geste simple, faisable en consultation sans préparation antalgique particulière. Cet examen, qui vérifie l’intégrité de la cavité utérine, permet de confirmer la normalité de l’échographie, mais surtout de diagnostiquer des polypes ou fibromes sous-muqueux non diagnostiqués à l’échographie. L’IRM peut être utile pour le diagnostic d’adénomyose. En effet ce diagnostic est possible en échographie, mais il faut que l’opérateur sache reconnaître cette pathologie. Souvent l’IRM permet de retrouver cette anomalie objectivant un endomètre enchâssé dans le myométre sous forme d’ilôts ou d’épaississement de la couche endométriale. L’hystérosonographie est un examen récent et peu diffusé qui consiste à réaliser une échographie après instillation de liquide intra-utérin. Ce geste crée une interface permettant une analyse plus fine et exacte en échographie ; cet examen serait aussi efficace que l’hystéroscopie. L’hystérographie n’a plus d’indication sauf pour la recherche d’une adénomyose si l’échographie est négative ou si l’IRM n’est pas disponible ou bien en cas de bilan d’infertilité associé.
Ce n’est que lorsque tous ces examens sont normaux, que l’on évoque l’existence de ménométrorragies fonctionnelles, sachant que lors de la prise en charge, il faut aussi prendre en compte le désir de grossesse et la prise d’une contraception hormonale.
Le traitement médical et chirurgical.
Le traitement non hormonal peut faire appel à l’acide tranexamique administré pendant cinq jours au début des règles. En cas d’inefficacité, on peut recourir à un traitement hormonal estroprogestatif ou progestatif, 21 jours par mois ou en continu si la patiente manifeste un désir d’aménorrhée, qui pourra être contraceptif. Chez la patiente déjà sous estroprogestatifs, il faudra prendre en compte le type de pilule et son schéma de prise. Ainsi on pourra être amené à modifier, si besoin, le type de pilule ou le schéma d’administration. Le DIU aux progestatifs (Mirena) est intéressant et évite une prise quotidienne.
Si le traitement médical est inefficace, s’il est mal supporté ou si la patiente ne désire pas de traitement médical, on peut proposer un traitement chirurgical. Celui ne s’adresse qu’aux femmes qui n’ont plus de désir de grossesse et à celles de plus de 38 ans. En effet le traitement chirurgical consiste à détruire l’endomètre et diminue de manière importante la fertilité. Cependant ces traitements ne peuvent pas être considérés comme contraceptifs car il existe toujours un risque de grossesse, qui est alors souvent à risque car en raison d’anomalies de la placentation.
Le traitement chirurgical consiste à détruire l’endomètre soit par hystéroscopie soit par de nouveaux procédés reposant sur des agents physiques. L’hystéroscopie opératoire, contrairement à l’hystéroscopie diagnostique, est effectuée sous anesthésie en ambulatoire. Elle permet une visualisation de la cavité et une destruction de l’endomètre par une résection, sous contrôle visuel ainsi qu’une analyse histologique de l’endomètre réséqué. Il s’agit d’un traitement très efficace à même de diminuer ou d’arrêter les troubles. Bien que peu iatrogène, il existe cependant un risque de lésion cervicale ou de perforation minime (2). Pour ces raisons, de nouvelles techniques ont été développées. La destruction de l’endomètre est alors obtenue par un agent physique sans geste chirurgical sur l’endomètre hormis une biopsie endométriale systématique ayant pour objectif d’éliminer un problème néoplasique. Plusieurs agents physiques sont disponibles : irrigation liquidienne strictement endométriale à 80 °C pendant dix minutes (système HydroThermAblator, Boston Scientific), ballonnet chauffant appliqué contre les parois utérines (système Thermachoice, Gynecare) ou onde de radiofréquence (système NovaSure, Hologic). Ces techniques sont réalisables sous anesthésie en ambulatoire et sont aussi efficaces que l’hystéroscopie opératoire classique. Toutefois, leur coût en limite la diffusion dans les différents établissements de santé. Enfin, en cas d’échec de ces traitements médicaux et chirurgicaux et en présence d’un retentissement sur l’état général, l’hystérectomie est à proposer en dernier ressort.
*Gynécologue obstétricien, hôpital de la Conception, Marseille.
(1) Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des ménométrorragies en préménopause. CNGOF 2008. www.cngof.org.
(2) Agostini A, Bretelle F, Cravello L, et coll. Complications de l’hystéroscopie opératoire. Presse Med 2003 May 24;32(18):826-9.
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