SELON LES recommandations de la HAS et de la SOFFCO, la chirurgie bariatrique relève d’une équipe multidisciplinaire, entraînée, réalisant au minimum plus de 50 actes dans l’année. « Il faut suivre l’évolution du poids, des comorbidités, de la chirurgie elle-même, de la qualité de vie, assure le Pr Sébastien Czernichow, ainsi que l’éventualité d’une grossesse. » Le suivi est très programmé.
À elle seule, l’évolution nutritionnelle mérite une grande attention. Le degré de sévérité des complications dépend du type de chirurgie, dans l’ordre de fréquence croissante : anneau, sleeve et by-pass, toutes nécessitant, mais de façon plus ou moins importante, une supplémentation en vitamines et minéraux à vie. Elles dépendent de l’alimentation qui doit être diversifiée, du délai (plus on s’éloigne du geste plus il y a de carences) et des comorbidités.
Les spécialistes suivent spécifiquement le risque de carence en fer, en calcium, en vitamines D, B9, B12, et B1 plus rare mais beaucoup plus sévère.
« De 30 à 35 % des opérés présentent un déficit en fer qui a de multiples origines : carence d’apport, maldigestion, malabsorption et diminution de la sécrétion acide nécessaire à l’absorption du fer et de la vitamine B1. Nous surveillons tout particulièrement la survenue de paresthésies et dosons la vitamine B12 et surtout la B1 pour éviter les polyneuropathies et l’encéphalopathie de Gayet Wernicke irréversibles », précise le Pr Czernichow.
Péritonites frustres.
Côté chirurgical, bien que « 95 % des opérés aillent bien » selon le Pr Jean-Luc Bouillot, les risques ne sont loin d’être négligeables. Le taux de décès postopératoire est estimé à 1/1 000 pour l’anneau, 1/500 pour la sleeve et 1/200 pour le by-pass. « Des chiffres qu’il faut rapprocher du gain en espérance de vie, rassure le Pr Bouillot. Notre équipe réalise 70 % de by-pass et 30 % de sleeve. Le risque de mortalité dépend de plusieurs facteurs : il augmente si les patients sont âgés, ont un IMC supérieur à 50 kg/m2, s’il existe des antécédents lourds et s’ils sont de sexe masculin. »
S’agissant du by-pass, les complications immédiates postopératoires sont à type de fistules digestives allant de 0,5 à 3 % qui peuvent être source d’abcès et de péritonites dont les signes sont d’autant plus frustres qu’il s’agit de sujets obèses. « Il faut donc être attentif à la moindre tachycardie ou début de détresse respiratoire », précise le Pr Bouillot. Les complications tardives sont les adhérences et occlusions à distance ou les ulcères anastomotiques qui contre-indiqueraient la prise d’AINS à vie.
40 % de réinterventions sur anneau.
La sleeve très en vogue donne des complications à type de fistulisation parfois très sévères avec des hospitalisations au long cours « Elle est plus facilement choisie par les patients car elle évite la supplémentation vitaminique à vie du bypass », explique le Pr Bouillot. Dans 10 à 20 % de cas, elle génère un reflux gastro-œsophagien de traitement parfois difficile pouvant conduire à des réinterventions. Quant à l’anneau gastrique, 40 % de ceux qui ont été posés nécessiteront une deuxième intervention, du fait d’une inefficacité primaire ou secondaire ou de la survenue d’une complication à type de dilatation de la poche gastrique ou de migration de l’anneau dans l’estomac.
*Unité de nutrition, service de chirurgie digestive et métabolique CHU Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt ; centre intégré « Paris Centre » de prise en charge médico-chirurgical de l’obésité.
**Société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques.
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