Le succès grandissant de la technique Essure, sans anesthésie, en ambulatoire

« C’est une révolution considérable dans la planification familiale et nous avons un recul suffisant pour le dire ». souligne d’emblée le Pr Patrice Lopes (1) qui a déjà cinq cents procédures à son actif et mille dans son service. La stérilisation tubaire ou contraception définitive (CD) par système Essure, qui correspond à la mise en place dans la partie proximale des trompes de micro-implants ou dispositif intra-tubaire par voie hystéroscopique, permet une obstruction tubaire. L’intervention dure moins de dix minutes, ne nécessite pas d’anesthésie générale et est réalisée en ambulatoire. C’est un procédé moins lourd et moins risqué qu’une ligature des trompes par voie cœlioscopique.

Malheureusement, les médecins généralistes connaissent peu cette procédure alors que la législation en matière de contraception a beaucoup évolué. La loi du 4 juillet 2001 relative à l’IVG et à la contraception a légalisé la stérilisation humaine. Elle précise toutefois « qu’elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur les conséquences.Il ne peut être procédé à l’intervention qu’à l’issue d’un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation et après confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention. » Ce texte est appuyé depuis octobre 2007 par les recommandations de la HAS qui soulignent « que Essure présente un intérêt pour la santé publique dans la prévention des grossesses non désirées et que, chez la femme autour ou après 40 ans, elle peut être proposée comme technique de stérilisation en première intention ». Quant à l’IGAS, elle préconise depuis 2009 de présenter la contraception définitive parmi les moyens de contraception.

Néanmoins, cette loi est jugée trop permissive par certains praticiens car toute femme majeure en âge de procréer peut demander à bénéficier de ce type de contraception. Les indications sont débattues suivant l’âge des femmes.

Il y a un consensus chez les patientes de plus 40 ans qui sont les plus exposées aux risques de la contraception hormonale et chez qui le taux d’IVG est inacceptable.

Entre 45 et 50 ans, certains spécialistes émettent des réticences partant du principe que la fécondité est quasi nulle au-delà de 47 ans. « Je m’appuie sur le taux de la FSH », argumente Patrice Lopes. « S’il est normal, la demande d’une contraception définitive me semble recevable. »

Entre 35 et 40 ans, ce spécialiste tient « d’abord à s’assurer de la bonne compréhension de la patiente sur l’irréversibilité de la méthode. Le calcul du score de stérilisation (2) est une aide à la décision. » Il est utile de contrôler l’information sur toutes les méthodes de contraception : naturelles, barrières, spermicides, œstroprogestatifs, DIU, implant, patch, anneau. Le procédé de la méthode Essure sans anesthésie est expliqué, et la feuille de consentement signée. On prescrit des sérologies virales (HIV, HBS, HCV), un test de grossesse à faire réaliser une semaine avant la pose et un comprimé de kétoprofène à prendre 2 heures avant l’intervention. Elle sera réalisée 4 mois plus tard, en phase folliculaire et en dehors des règles. La procédure se déroule après désinfection vagino-cervicale comme pour tout acte chirurgical. Elle est peu douloureuse (même gêne que celle de la pose d’un stérilet ), mais une anesthésie est recommandée chez les femmes dont les règles sont habituellement douloureuses ou si l’examen gynécologique standard est déjà sensible ou mal vécu. Les contre-indications des dispositifs intratubaires sont : une incertitude de la patiente, la grossesse, des hémorragies génitales inexpliquées, une infection pelvienne, une cervicite aiguë non traitée, une lésion gynécologique maligne, une corticothérapie, une cavité utérine ou une trompe anormale. Les micro-implants mis en place sont constitués de spires au Nitinol (alliage de nickel et de titane). « Je refuse l’indication en cas d’allergie au nickel », précise Patrice Lopes. En fin d’intervention, s’il existe un doute concernant la pose, il faut pratiquer une échographie immédiatement et une hystérosalpingographie (HSG) rapidement. Avant de libérer la patiente, l’évaluation de la douleur sur une échelle visuelle analogique permet, au besoin, de prescrire un antalgique. Au cours des semaines qui suivent, une fibrose réactionnelle enrobe les implants et bouche les trompes. L’obturation est complète au bout de trois mois, d’où la nécessité d’une couverture contraceptive pendant cette période. À ce terme, la patiente sera revue avec une échographie et un ASP de contrôle lu par l’opérateur mieux formé que les radiologues à cette validation. « Le succès de la procédure dépend de la qualité et de l’expérience de l’opérateur » conclut ce gynécologue-obstétricien.

(1) Service de gynécologie obstétrique et de reproduction, CHU de Nantes

(2) P Lopes, A esnault, P Delga, MF Lerat

Intérêt d’un score lors d’une demande de stérilisation féminine sans indication médicale majeure (SSIMM).

J Gyn Obst Biol Reprod. 1983, 12, 1:105

Réunion organisée avec le soutien institutionnel de la Société Conceptus