Depuis les années 1980, l’hystéroscopie opératoire s’effectue sous anesthésie générale en hôpital de jour grâce à un résecteur endoscopique de 9 mm de diamètre hérité des instruments d’urologie. Cet endoscope présente à son extrémité une anse diathermique qui permet de réséquer les lésions intra-utérines grâce à un courant électrique monopolaire. Cette prise en charge des pathologies bénignes intra-utérines a été révolutionnaire car elle a permis d’éviter bon nombre d’hystérectomies et d’obtenir une convalescence plus rapide.
Jusqu’à il y a peu de temps, la distension de la cavité utérine, indispensable pour étudier les lésions et intervenir, était obtenue par instillation de glycocolle. Les désordres métaboliques potentiels liés à l’utilisation de ce liquide, la taille des instruments nécessitant une dilatation importante du col utérin et les lésions traumatiques de l’endomètre dues au courant électrique monopolaire sont autant de limites à cette chirurgie.
Instruments électriques à énergie bipolaire.
Aujourd’hui, l’hystéroscopie opératoire bénéficie d’instruments de chirurgie endo-utérine délivrant une électricité bipolaire : le courant circule entre les deux pôles de l’instrument ce qui évite tout risque de court-circuit et permet d’utiliser du sérum physiologique à la place du glycocolle avec absence de risque métabolique. C’est une avancée majeure d’autant que l’effet thermique généré par le courant bipolaire est susceptible d’entraîner moins d’effets collatéraux (brûlures) et donc une cicatrisation plus rapide de l’endomètre. « De fait, souligne le Dr Nicolas Castaing (Sèvres), on arrive à limiter le risque de synéchies, avantage non négligeable en cas de désir de grossesse. La prévention des synéchies passe également par l’application en fin d’intervention d’un gel anti-adhérentiel d’acide hyaluronique. Enfin,il est important de réaliser une hystéroscopie de contrôle à distance de l’acte (4 à 8 semaines) pour vérifier la bonne cicatrisation et lever les éventuelles synéchies encore friables qui auraient pu se développer ».
Par ailleurs, les hystéroscopes sont de plus en plus petits et déclinés avec des diamètres de l’ordre de 6 mm, ce qui implique une moindre dilatation du col utérin en début d’intervention, avec pour conséquences la réduction du risque de béance cervicale et d’accouchement prématuré lors d’une grossesse ultérieure. « Autre intérêt de la miniaturisation des instruments, insiste le Dr Castaing, c’est de pouvoir les utiliser sous anesthésie locale. Dès que la lésion est repérée, on peut la traiter dans le même temps, c’est la stratégie du see and treat ». Néanmoins, certains de ces instruments sont jetables, ce qui entraîne un surcoût non négligeable de l’acte ce qui doit être pris en considération dans une démarche responsable de limitation des coûts opératoires.
Les tout nouveaux hystéroscopes
Si l’énergie bipolaire et la miniaturisation des hystéroscopes représentent des progrès majeurs, on dispose depuis quelques mois de nouveaux hystéroscopes opératoires qui ne sont pas basés sur l’utilisation de courant électrique permettant ainsi de limiter le risque de synéchies. L’hystéroscope HEOS (Hysteroscopy Endo Operative System de la société Sopro-Comeg) de 9 mm, rigide et réutilisable, a l’intérêt de posséder un canal opérateur dans lequel sont introduits des instruments (grip pince, ciseaux froids) qui permettent l’ablation de la lésion. « Ce type d’hystéroscope est porteur de grands espoirs car il ne nécessite pas l’utilisation d’énergie électrique et l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale, souligne N. Castaing, il peut être utilisé en cas de polypes, de fibromes de taille limitée (‹ 20 mm), pour les cures de synéchies et les sections de cloison utérine. Pour la prise en charge des rétentions trophoblastiques après fausse couche, on dispose également aujourd’hui d’un nouvel instrument, le MyoSure (société Hologic), hystéroscope de 6 mm de diamètre, jetable, qui permet, sous contrôle de la vue, de réséquer les rétentions trophoblastiques ». Cette technique prometteuse constituerait en cas d’échec du traitement médical une alternative au curetage à l’aveugle avec ses risques d’abrasion de l’endomètre et de synéchies.
Ces nouveaux types d’hystéroscopes fonctionnent sans courant électrique, sous anesthésie locale, et s’intègrent parfaitement dans la préservation de la fertilité. « Ils représentent une piste de réels progrès qui mérite d’être étudiée, conclut le Dr Castaing, car ils répondent aux objectifs actuels de l’hystéroscopie opératoire : davantage de précision, moins de traumatisme, contrôle visuel per opératoire, procédure et convalescence les plus courtes possibles ».
Entretien avec le Dr Nicolas Castaing, gynécologue-obstétricien, chirurgien gynécologique, centre hospitalier des 4 villes, site de Sèvres
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024