LE TRAITEMENT initial de la lithiase urinaire implique une antalgie par AINS et/ou morphiniques. Selon les recommandations européennes de 2010, l’administration d’un alphabloquant ou d’un antagoniste calcique peut faciliter l’expulsion spontanée d’un calcul de très petite taille (<1 cm) ou réduire le besoin d’analgésique. « Mais des doutes persistent et il n’existe pas de recommandations spécifiques concernant ces composés », précise le Pr Olivier Traxer. En France, les calculs d’oxalate de calcium sont les plus fréquents, avec un taux de récidives de 50 % à 5 ans et de 70 % à 10 ans. La taille moyenne des calculs étant de 9 mm de diamètre, les traitements aujourd’hui sont centrés sur les techniques mini invasives : lithotritie extracorporelle (LEC : 46 200 interventions en 2009) et urétéroscopie (URS : 30 340 interventions en 2009). « En fait,dans certains grands centres, l’URS est même passée en première position et représente 60-70 % des interventions ». Cependant, en présence de calculs de plus grande taille, les techniques invasives sont nécessaires.
Le nombre de néphrolithotomies percutanées (NLPC) se stabilise depuis quelques années entre 2 500 et 3 000 interventions par an. La cœlioscopie et la chirurgie à ciel ouvert se pratiquent encore pour certaines indications, mais elles représentent moins de 0,5 % des interventions. « Sur les 125 000 cas annuels de coliques néphrétiques, 80 % sont d’origine lithiasique (soit environ 100 000) et on estime que 65-70 % des calculs pourraient s’expulser spontanément. Le total des interventions en 2009 d’environ 80 000 suggère une tendance au surtraitement », estime le Pr Traxer.
Le choix de la technique.
La LEC a révolutionné la prise en charge des lithiases depuis 25 ans. De réalisation facile et peu invasive, elle constitue le traitement de référence chez l’adulte et chez l’enfant en première intention pour les calculs < 2 cm quelle que soit leur localisation (rein, uretère). Ses contre-indications absolues sont une infection urinaire non traitée, une hémostase non contrôlée et la grossesse.
L’URS utilise des endoscopes rigides ou semi-rigides par les voies naturelles pour des calculs de petite taille. Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie et est indiquée en première intention quand le calcul est situé dans l’uretère pelvien. Lorsqu’il est situé au-delà, au niveau de l’uretère lombaire/iliaque, les recommandations françaises privilégient la LEC.
La NPLC, qui utilise un néphroscope permettant une lithotritie endocorporelle avec ablation des fragments, comporte des risques de saignements et de perforation de la voie excrétrice. Elle n’est indiquée qu’en cas de calcul de diamètre supérieur à 2 cm. « Or, il est rare en France que nous ayons à extraire des calculs aussi gros. Nous sommes maintenant confrontés à la perte d’expérience de cette technique », regrette le Pr Traxer.
Traiter la maladie sous-jacente.
Une autre tendance actuelle est l’approche médicochirurgicale qui implique urologue et néphrologue. « En effet, s’il faut traiter le calcul, la lithiase est une maladie qui doit aussi être traitée », affirme le Pr Traxer. Des études ont montré l’intérêt d’un traitement médical, avec en particulier, une diminution des récidives. « Comme, en France, on observe une prédominance des calculs d’oxalate de calcium dihydraté qui est calcium dépendant, il est primordial d’identifier ces patients pour traiter les répercussions de l’hypercalciurie. Le bilan recommandé pour tout patient dès la première crise est très simple : bilan sur les urines de 24 heures : volume total, créatinine, urée, acide urique, calcium, sodium. »
Reste la problématique de la prise en charge des fragments résiduels lithiasiques après intervention. « Aujourd’hui, note le Pr Traxer, nous sommes capables de fragmenter les calculs par utéroscopie, par exemple, mais le problème est de retirer ces fragments. Nous aurions besoin d’un aspirateur pour les évacuer par voie rétrograde. Des fragments résiduels peuvent faciliter la survenue de récidives. Quelle est la limite acceptable ? Elle serait actuellement de fragments < 2 mm, mais pas 4 mm. Cela reste à vérifier. »
D’après la communication du Pr Olivier Traxer, hôpital Tenon, Paris.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024