Un bilan mitigé et à double détente pour les stents à l’évérolimus

Le constat final est sensiblement le même malgré des méthodologies très différentes. L’essai asiatique randomisé et l’étude américaine observationnelle sur registre concluent que la revascularisation percutanée avec stents de deuxième génération à l’évérolimus expose à terme à un risque plus élevé d’infarctus du myocarde (IDM) et de réinterventions pour revascularisation, par rapport au PAC.

L’équipe du Dr Sripal Bangalore à la faculté de médecine de New York s’est servi des données observationnelles des registres cardiaques de l’État de New York (n = 34 819) pour comparer l’évolution des sujets traités par revascularisation avec stent à l’évérolimus (n = 9 223) à celle de ceux opérés d’un PAC (n = 9 223). S’il y avait moins d’accident vasculaire cérébral (AVC) à court terme dans le groupe stent actif, les IDM et les réinterventions pour angioplasties étaient plus fréquents.

Un pronostic à long terme moins bon

L’essai randomisé sud-coréen BEST, qui s’est avéré plus petit que prévu (n = 880 pour 1 800 initialement) en raison de la lenteur d’inclusion, a comparé lui aussi les deux techniques. Le caractère de l’efficacité en deux temps est plus marqué. L’équipe des Drs Seung-Jung Park et Jung-Min Ahn a conclu à la non-infériorité à 2 ans mais à une procédure par PAC mieux tolérée à plus long terme (4,6 ans) avec moins d’IDM et de réinterventions.

Malgré ces résultats décevants, l’éditorial attaché donne une vision moins tranchée et souligne que les deux stratégies conservent chacune des atouts dont il faut discuter avec le patient. « Le risque d’AVC peut être inacceptable pour certains patients, explique le Dr Robert Harrington, de l’université de Stanford, alors que d’autres préféreraient éviter les risques tardifs de l’angioplastie. La décision devrait aussi prendre en compte les résultats de la coronarographie, et en particulier le point de savoir si une revascularisation complète avec l’angioplastie est possible ».