Préserver le cerveau et ses fonctions tout en retirant le maximum de tumeur, c’est le défi de la chirurgie des tumeurs et métastases cérébrales. « Aucun examen d’imagerie ne peut dire où est située la fonction, explique le Pr Philippe Metellus, neurochirurgien à Marseille, aujourd’hui à l’hôpital privé Clairval après plusieurs années à l’hôpital de la Timone (AP-HM). Nous avons mis au point en 2010-2011 un système de cartographie peropératoire permettant une localisation tumorale très précise. Grâce à la participation du patient éveillé, un système d’enregistrement électrocorticographique perfectionné permet de savoir si la zone testée est importante pour la vue, la marche ou le langage ». Près de 250 patients ont été opérés à l’aide de cette chirurgie.
Tout le cerveau est connecté
La localisation des fonctions est compliquée du fait qu’il existe une réorganisation autour de la tumeur. « Le cerveau n’est pas un patchwork de zones indépendantes accolées les unes aux autres », explique le Pr Metellus. Tout le cerveau est connecté. « Le principe général de l’élecrtocorticographie consiste à stimuler une zone du cerveau avec une électrode bipolaire envoyant un courant de faible ampérage, détaille-t-il. Si le patient arrive à parler, cette zone n’est pas essentielle. La progression se fait zone par zone ». Avec une grille de 64 électrodes permettant un échantillonnage spatial serré, le système s’est beaucoup complexifié par rapport aux années 1990. « Il s’agissait à l’époque d’une stimulation un peu "à l’aveugle" entre 2 points », précise-t-il.
La chirurgie sur patient éveillé est validée depuis quelques années pour les tumeurs cérébrales. Si peu d’équipes la pratiquent encore en France, pour le Pr Metellus « c’est un standard depuis la publication en 2008 du "New England Journal of Medicine" ». Le patient est endormi par une anesthésie générale légère pour la craniotomie, puis réveillé pour la chirurgie et totalement conscient au bout de 15-20 minutes. La phase de tests et de chirurgie tumorale commence alors. « Le cerveau exposé est indolore, poursuit-il. La tête est fixée, mais le patient peut bouger les 4 membres. Chaque zone tumorale qui s’avère non fonctionnelle est pulvérisée à l’aide d’un dissecteur ultrasonique ».
Le patient acteur
Silence dans la salle, seul le dissecteur fait un bruit « comparable à la fraise du dentiste », indique le Pr Metellus. L’attention du patient est focalisée sur les tests demandés par l’orthophoniste (cerveau gauche, langage) et/ou le neuropsychologue (cognition, cerveau droit). Les seules contre-indications sont les lésions inaccessibles, par exemple du tronc cérébral, ou un trop mauvais état général. En fin d’intervention, le patient est rendormi complètement pour des raisons de confort. « Le patient est réellement acteur de sa chirurgie, indique le chirurgien. Le niveau de récupération est meilleur. »
La technique, qui peut être utilisée aussi en chirurgie vasculaire (cavernomes) ou de l’épilepsie, est « quasiment aboutie en elle-même ». Pour le neurochirurgien, qui organise pour la 5e fois une Conférence annuelle sur la recherche et les thérapies émergentes dans la lutte contre les métastases cérébrales à Marseille, cette année les 2 et 3 octobre, la combinaison des traitements est la voie d’avenir dans l’oncologie du cerveau, en particulier « avec la chirurgie sous fluorescence » mais aussi « les rayons et les thérapies ciblés, et l’immunothérapie ».
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