«JUSQU’EN 2011, la démarche face à une demande de contraception par une jeune fille ou femme souffrant d’acné était assez simple et se fondait sur les recommandations de l’ANAES de 2004 et une collaboration avec le dermatologue en cas d’acné sévère », a rappelé le Dr Sandrine Brugère, Bordeaux. La situation s’est nettement compliquée avec la crise de la pilule, qui a débuté en 2011 suite à l’étude publiée dans le British Medical Journal soulignant le surrisque de maladie thrombo-embolique associé aux pilules de troisième et quatrième générations et s’est poursuivie avec la suspension d’autorisation de mise sur le marché de Diane 35 au printemps dernier.
En pratique, plusieurs questions se posent, a poursuivi le Dr Brugère. Comment réagit l’acné sous pilule ? Quel est l’impact de l’acné sur l’observance de la contraception orale ? Qui adresser d’emblée au dermatologue ? « L’acné est une maladie dermatologique complexe, qui touche de 85 à 90 % des adolescents, mais aussi, et c’est un phénomène en augmentation, de 35 à 40 % des femmes adultes », a précisé le Dr Fabienne Ballanger. Il est alors volontiers à prédominance inflammatoire, touche préférentiellement le bas de visage et évolue de façon chronique, récidivante.
Retentissement important sur la qualité de vie.
« Il importe dans un premier temps de s’enquérir du type de contraception, des traitements pris ou en cours, des antécédents familiaux d’acné, des habitudes alimentaires, d’un tabagisme éventuel et des modalités de maquillage, ou plus précisément de démaquillage », a rappelé le Dr Ballanger. L’acné est en effet d’origine multifactorielle, avec une intrication de facteurs génétiques et environnementaux : alimentation (stimulation du système de l’IGF1 par le lait et les laitages), stress (augmentation de la substance P), tabagisme, cosmétiques non adaptés…
Les estroprogestatifs agissent sur l’acné en freinant la FSH et la LH, ce qui entraîne une réduction de la testostérone ; ils augmentent la production hépatique de SHBG (sex hormon binding globulin).
Un bilan androgénique s’impose lorsque l’acné est associée à un hirsutisme, une alopécie et des troubles du cycle. Il se fonde notamment sur le dosage de la testostérone, de la 17-OH progestérone, une échographie pelvienne avec détermination du volume ovarien et comptage des follicules.
Les études actuelles sont peu informatives pour savoir quelle pillule prescrire dans cette situation. Les questions en suspens restent nombreuses : si une pilule de deuxième génération est indiquée en première intention, quand peut-on la changer ? Et pour quel autre traitement ? Quelle est la place des estrogènes naturels ? Et celle de l’acétate de chlormadinone ? Quelle pilule en cas de prise d’isotrétinoïne ? Quand utiliser les anti-androgènes ? Il faut, en tout cas, traiter l’acné légère par un traitement local, en donnant des recommandations sur les produits de soins et en insistant sur la qualité du démaquillage.
D’après les communications des Drs Fabienne Ballanger et Sandrine Brugère, Bordeaux.
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