« La cardiomyopathie diabétique, si elle a quasi le même phénotype clinique, a une physiopathologie bien différente de la cardiomyopathie ischémique. Les mécanismes en jeu au niveau cellulaire sont très différents. Dans le cœur diabétique, c’est l’altération du métabolisme énergétique avec dysfonction mitochondriale, majoration du stress oxydant et production en excès de radicaux libres, qui induit les lésions », résume Christophe Beauloye (université de Bruxelles).
En échographie aussi, grâce aux progrès effectués, on voit des différences physiopathologiques. « En échographie de stress, le cœur diabétique présente des altérations précoces de la fonction systolique, caractérisée par des déformations régionales prédominant dans les segments basaux et médians. Après trois ans de suivi, ces déformations subtiles sont associées à un remodelage significatif du ventricule gauche. Et il est beaucoup plus marqué chez les femmes que chez les hommes, explique Geneviève Derumeaux (CHU de Lyon). Or la cardiomyopathie diabétique suit une évolution silencieuse. Et ces modifications systoliques précoces, bien avant tout symptôme, semblent constituer les premiers pas vers l’Insuffisance cardiaque (IC) chez le diabétique. D’autant que ces déformations régionales en systole sont associées à une fibrose interstitielle ».
En revanche, la dysfonction diastolique, certes très prévalente chez le diabétique, est moins caractéristique. En analyse multivariée, la dysfonction diastolique, contrairement à la dysfonction systolique, est surtout liée à l’âge, l’IMC et l’hypertension. C’est en outre un marqueur moins précoce d’IC chez le diabétique.
« Globalement la cardiomyopathie diabétique est le fruit d’un remaniement physiopathologique complexe. Une meilleure compréhension des mécanismes en jeu pourrait ouvrir à l’avenir de nouvelles pistes en thérapeutique. En attendant, en pratique clinique, il faut déjà s’attacher à protéger au mieux ce cœur fragile en particulier vis à vis risque d’infarctus », conclut Geneviève Derumeaux.
Quant aux traitements spécifiques de la cardiomyopathie diabétique, ils font défaut. Aujourd’hui, on prend donc en charge l’IC de la même manière chez le diabétique et le non diabétique. À savoir : IEC, bêtabloquant pour les IC systoliques à FEVG altérées, plus anti-aldostérone et resynchronisation au besoin. « On n’a pas de preuves suffisantes pour motiver une adaptation du traitement de l’IC au statut diabétique », résume Nicolas Girerd (CHU de Nancy).
« Quant au traitement préventif, on en est loin ! Pourtant, le concept de "pré-insuffisance cardiaque" paraît particulièrement adapté à la cardiomyopathie diabétique. Un petit essai italien est en cours avec le Viagra. Un autre s’intéresse à la spironolactone dans le cadre d’un projet européen. Mais on manque de moyens… » déplore Nicolas Danchin.
Communications de Christophe Beauloye, Geneviève Derumeau et Nicolas Danchin. Session Cardiomyopathie diabétique : où en sommes-nous ?
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